经尿道铥激光前列腺剜除术治疗新疆喀什地区良性前列腺增生患者对性功能的影响

周文豪，朱新胜，木库木江·吾布力海日,赵 炜，刘海涛

(1.上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080；2.喀什地区第二人民医院泌尿外科，新疆喀什 844000)

作为中老年男性最常见的疾病之一，良性前列腺增生症(benigh prostate hyperplasia，BPH)是导致下尿路症状(lower urinary tract syndrome，LUTS)的重要因素[1]。近年来，BPH的患者人数不断上升[2]，由此造成的症状严重影响了中老年人的日常生活。勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是中老年男性最常见的性功能障碍，一些研究表明LUTS的存在是导致性功能障碍的重要影响因素[3-4]，而LUTS症状的减轻则有利于改善患者的性功能[4]。

经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)为目前公认治疗前列腺增生的金标准[5]，但是手术并发症较多，如术中出血量较大、术后尿失禁、性功能障碍等[6]。铥激光是一种新型的手术激光，其波长接近1.92 mm的水分子吸收峰值，热损伤较小，在精细切割方面优于其他激光[7]。为了研究经尿道铥激光前列腺剜除术(transurethral thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)在南疆地区治疗BPH的疗效及对性功能的影响，本研究选取120例BPH维族患者进行了对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料收集2016年4月至2017年10月在新疆喀什地区第二人民医院收治的120例BPH维族患者，按照随机数字表法分为观察组及对照组，每组各60例。

纳入标准：①根据临床表现，病史以及B超、CT等影像学检查等确诊为BPH的患者；②一般情况良好，可耐受手术；③术前尚有性生活史。排除标准：①合并肿瘤的患者；②严重心肺功能不全者；③肝、肾功能严重受损者。

1.2 治疗方法患者入院后完善实验室检查，影像学检查等，注意患者生命体征变化。

1.2.1观察组 采用ThuLEP，取截石位，全身麻醉，铥激光设备采用国产瑞锋120 W激光治疗仪。铥激光功率设置为100～120 W，0.9%生理盐水为冲洗液。置入操作镜后，依次观察尿道、精阜、前列腺腺体、双侧输尿管开口以及膀胱内情况，从膀胱颈部开始，由5点和7点纵行切割出两条标记沟，到达精阜上缘时停止，深度切至外壳包膜，后沿着包膜将前列腺中叶切除，然后分别顺时针与逆时针切除两侧叶至12点处汇合。修平创面，仔细止血，用Ellik冲洗出前列腺组织吸出送病理，留置三腔尿管，用生理盐水持续膀胱冲洗。

1.2.2对照组 采用TURP，取截石位，全身麻醉，采用德国Karl Storz电切镜，电切功率为140～160 W，电凝功率为80～100 W，冲洗液为4%甘露醇。置入电切镜后，同对照组依次观察尿道、精阜、前列腺、双侧输尿管开口以及膀胱内情况等，切割时以精阜为标志，首先从膀胱颈至精阜5点与7点处各切开一纵向沟槽，深达外科包膜，沿着包膜逐渐切除两侧叶组织，至12点处汇合，最后将中叶切除。最后修整创面，仔细止血，术后用Ellik冲洗出前列腺组织碎片，送病理科检查，留置三腔尿管，牵引固定于右脚，生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标观察两组患者术前、术后3个月、术后6个月性功能，术后最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、残余尿量(post-void residual urine volume，PVR)的变化；采用国际勃起功能指数问卷(international index of erectile function 5，IIEF-5)评价勃起功能，采用男性性健康问卷射精功能障碍部分评分(male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction，MSHQ-EJD)评估患者射精功能障碍，评估内容包括射精力、射精量及射精频率；逆行射精指性交时有射精的快感，但并无精液或者仅有少量精液排出体外，性交后尿液中可检测到精子。

2 结 果

所有患者均完成随访，无失访病例。

2.1 两组患者术前临床参数对比观察组及对照组患者平均年龄、前列腺体积、IPSS评分、PSA、Qmax及PVR对比均无统计学意义(P均0.05，表1)。

组别n年龄(岁)前列腺体积(mL)IPSSPSA(ng/mL)Qmax(mL/s)PVR(mL)观察组6062.24±7.2160.3±13.424.2±3.83.21±1.567.9±2.4120.2±30.4对照组6063.41±6.9362.1±14.223.7±3.23.58±1.278.2±2.8113.1±32.6t值-0.12-0.090.10-0.18-0.080.16P值0.900.930.730.850.550.87

IPSS：国际前列腺症状评分；PSA：前列腺特异性抗原；Qmax：术后最大尿流率；PVR：残余尿量。

2.2 两组患者IIEF-5及MSHQ-EJD评分比较两组患者术前及术后3个月、6个月IIEF-5、MSHQ-EJD评分组间比较，差异均无显著性统计学意义(P均0.05，表2)。

表2 两组患者IIEF-5、MSHQ-EJD评分术前、术后的比较

组别IIEF-5术前术后3个月术后6个月MSHQ-EJD术前术后3个月术后6个月观察组15.4±6.816.9±2.417.8±1.912.8±2.510.9±1.911.5±3.1对照组14.9±7.614.8±3.115.3±2.313.2±2.611.8±2.112.3±2.8t值0.050.540.84-0.11-0.32-0.19P值0.960.590.390.910.750.85

IIEF-5：国际勃起功能指数问卷；MSHQ-EJD：男性性健康问卷射精功能障碍部分评分。

2.3 两组患者射精功能的比较两组患者术后射精量的评分较术前均下降，较术前差异有统计学意义(P均<0.05)；射精力及射精频率评分差异无统计学意义(P均0.05，表3)。观察组和对照组术后3个月逆行射精的患者分别为38和41例，术后6个月分别为33和34例。

表3 两组患者手术前后射精功能的比较

组别射精力术前术后3个月术后6个月射精量术前术后3个月术后6个月射精频率术前术后3个月术后6个月观察组3.8±1.13.6±1.33.7±1.04.3±0.83.6±1.33.6±0.93.6±1.13.5±1.33.6±0.9对照组3.7±1.33.6±1.43.6±1.24.1±1.13.5±1.53.5±1.13.4±1.53.4±1.23.5±1.4t值0.060.050.060.150.050.10.110.061.26P值0.950.960.850.880.960.940.720.890.21

2.4 两组患者排尿参数IPSS、Qmax、PVR的比较组内比较：两组术后IPSS、PVR评分均下降,而Qmax升高，与术前比较均有统计学意义(P均<0.05)；两组间比较差异无统计学意义(P均0.05，表4)。

表4 两组患者手术前后排尿参数的比较

组别IPSS术前术后3个月术后6个月Qmax(mL/s)术前术后3个月术后6个月PVR(mL)术前术后3个月术后6个月观察组24.2±3.88.4±1.46.8±0.97.9±2.418.3±3.520.4±3.6120.2±30.422.3±3.719.5±3.6对照组23.7±3.211.2±1.98.3±1.38.2±2.817.9±2.819.6±2.9113.1±32.623.2±4.820.4±4.2t值0.10-1.19-0.95-0.080.090.170.16-0.15-0.16P值0.730.240.350.550.930.750.870.680.85

IPSS：国际前列腺症状评分；Qmax：术后最大尿流率；PVR：残余尿量。

3 讨 论

BPH是中老年男性的常见疾病，临床上常导致下尿路症状，严重影响患者的生活质量[8-9]，已有研究表明患者的性功能障碍与BPH引起的下尿路症状有密切关系[10-11]。TURP目前仍然是手术治疗BPH的金标准[12],但是存在出血量较大，手术并发症较多等问题。作为一种新型手术激光，铥激光波长约2 μm，接近水分子的吸收峰值，可在连续波和脉冲波模式下进行操作。铥激光相较于其他类型的激光具有较高的能量利用率和较浅的组织穿透深度(损伤仅限于切割部位下方小于0.2 mm的范围)的特点，在连续波模式下可以更为精确地切割组织。ThuLEP作为一种新型术式，近年来已广泛应用于BPH的治疗，且已有多中心研究证明了其对BPH具有良好的治疗效果[13-14]。

阴茎勃起是一个复杂的生理、心理过程。常用的评价勃起功能的指标包括夜间阴茎勃起试验(nocturnal penile tumescence，NPT)、视听觉性刺激试验(audiovisual sexual stimulation，AVSS)及IIEF-5等。NPT检测时间长，受睡眠影响较大，而部分人对色情影像不敏感，甚至有厌恶情绪，故AVSS存在一定假阴性可能。本研究采用简便易行的IIEF-5来评价勃起功能。通过IIEF-5评分以及MSHQ-EJD评分，本研究比较了TURP及ThuLEP术后性功能的改变。结果表明，ThuLEP及TURP术后患者基本可以保持满意的性生活，说明ThuLEP较TURP对性功能无明显影响。本研究发现部分患者术后勃起功能评分增加，可能是因为手术解除了局部梗阻，减小了增生的腺体对神经血管束的压迫。两组术后最显著的改变都是射精量的减少和逆行射精的增加，其原因可能是手术切除了部分前列腺腺体，导致前列腺液减少，同时破坏了膀胱颈部的结构及尿道括约肌，射精时膀胱颈部不能正常闭合，精液返流入膀胱[15]。通过对术后IPSS、Qmax及PVR的随访可以发现患者的排尿功能在ThuLEP后有了较大改善，这可能是提高患者IIEF-5评分的原因，KIM等[16]认为激光术后患者排尿功能的改善有利于提高的睡眠质量，从而增强患者的体力，改善患者阴茎的血供，进而提高患者的性生活质量。TORSHIZI等[17]则从另一角度解释了激光手术对性功能的改善，他们认为激光手术对于前列腺外科包膜及包膜外组织损伤较小，减轻了对周围血管神经束的损伤，减小了手术创伤对性功能的影响。

对照组术后3个月及6个月的IPSS评分下降，Qmax增加，PVR下降，提示TURP术后患者的排尿功能也有所改善，但是IIEF-5评分较观察组稍低，说明TURP对性功能有一定影响。国外研究表明TURP对性功能的影响主要来自热损伤效应，TURP对盆丛神经影响较大，而盆丛神经主要支配阴茎的勃起功能，故TURP可能会造成性功能障碍[18-19]。

由于本研究为单中心研究，且样本量较少，故缺乏更高级别的循证医学证据支持；此外研究的长期随访资料有待完善，对预后产生的影响需要进一步验证。

综上所述，TURP及ThuLEP均可以缓解患者膀胱梗阻的情况，改善排尿功能。ThuLEP治疗BPH的效果要更明显，而且对患者的性功能影响较小，有助于提高患者的生活质量，值得进一步推广。