MSCT 在小肠肿瘤影像诊断中的价值探讨

杨红兵 刘小琨 温从香 雷雨嫣 王 艳 赵小虎

原发性小肠肿瘤发病率较低，仅占所有胃肠道肿瘤的3%～6%[1]。小肠肿瘤性疾病以恶性居多，占75%[2]。由于解剖位置的特殊，病变起病隐匿，临床表现缺乏特异性，常规检查手段较难取得有价值的资料而传统影像学检查提供的诊断信息有限，易漏诊[3]。MSCT 动态增强扫描及三维重建技术不仅可清晰地显示肠壁本身病变，还可以显示肠腔外、周围毗邻脏器及淋巴结的情况，可以很好地弥补传统影像检查以及内镜观察的不足之处。本研究回顾性分析经手术病理确诊的20例原发性小肠肿瘤患者的临床及影像资料，探讨多层螺旋CT 动态增强扫描在诊断原发性小肠肿瘤中的应用价值。

方 法

1. 临床资料

搜 集2010 年10 月-2018 年9 月 期 间 上 海 市嘉定区南翔医院经CT 动态增强检查和手术病理证实的20 例小肠肿瘤，其中男13 例，女7 例。年龄17 ～81 岁，平均50.6 岁。临床症状主要为腹胀11例，消化道出血9 例，腹痛不适者16 例，肠梗阻6 例，含肠套叠3 例，腹部肿块9 例，其次有消瘦、贫血、发热等，患者可先后或同时存在几种症状。

2. 肠道准备及扫描方法

对无肠梗阻症状患者在检查前2 天开始采用少渣饮食，检查前1 天采用流质饮食，检查当日禁食，扫描前1 小时每隔15min 分次饮水500ml，总量共1800 ～2000ml，以使小肠扩张。对疑似有肠梗阻患者直接增强动态扫描。使用GE Bright speed 16 层螺旋CT 扫描，扫描条件：层厚7.5mm，螺距1.5，管电压120kV，电流280mAs。扫描方式为一次屏气不间断扫描，腹部增强扫描，注射非离子型对比剂，用高压注射器经静脉给药，静脉团注碘佛醇（320mg I/ml）80 ～100ml，注射速度2.5 ～3.5ml/s。分别于注射后28s、70s、3min 进行动脉期、门脉期及延迟期增强扫描。扫描范围：自膈顶至耻骨联合水平。

3. 图像分析

将原始横断面图像数据进行薄层重组后送至ADW4.5 工作站进行图像后处理，重组层厚1.25mm，行多平面重组（MPR）观察，由2 名经验丰富的放射诊断医师共同分析，内容包括病变的部位、大小、强化特点、病变与肠壁及肠系膜关系、周围淋巴结情况及有无远处转移等。

结 果

本组20 例患者均经手术及病理证实，其中小肠淋巴瘤5 例，间质瘤6 例，腺癌4 例，淋巴管瘤1 例，肠系膜纤维瘤病1 例，脂肪瘤3 例。其中3 例病变位于十二指肠，7 例病变位于空肠，10 例病变位于回肠，11 例病变累及肠系膜。

小肠淋巴瘤5 例，病变均位于回肠，肠管之间互相粘连，累及肠壁范围较为广泛，病变肠壁均有不同程度的增厚，但仍能保持一定的扩张度，其中3 例病例中病变区肠腔呈“动脉瘤”样扩张，具有一定的特征性（图1A-B），增强扫描后病灶强化呈缓慢上升型。管壁尚柔软，未见梗阻征象。小肠间质瘤6 例，其中4 例为良性间质瘤，2 例为恶性间质瘤，表现为类圆形或分叶状肿块，1 例位于十二指肠腔内，增强扫描后肿瘤动脉期强化明显，静脉期持续强化（图2），1 例位于回肠，见不规则肿块，与周围组织分解不清，增强后病灶明显强化，中央见囊变坏死区，4 例发生于空肠，其中1 例表现为空肠不均质团块影，增强后见“弹簧状”分层结构，肠系膜血管延续至内，中心见类圆形软组织肿块影，病灶明显持续强化，近端肠管见扩张、气液平等肠梗阻征象。小肠腺癌4 例，2 例发生于十二指肠降段，空肠及回肠各1 例，其主要表现为肠腔局部软组织肿块，病变区肠壁不规则增厚，肠壁僵硬，内缘欠光滑，肠腔狭窄，3 例均有肠周淋巴结肿大，2 例并发肠梗阻，增强扫描后肿瘤动脉期较为明显强化，门脉期及延迟强化减弱。小肠淋巴管瘤1 例，病变位于回肠，CT 表现呈囊实性肿块，以囊性为主，见分隔，增强后囊性部分无强化，CT值约15HU，实性部分轻度强化，CT 值约45HU，肠系膜血管穿行病灶中央，血管未见侵犯及闭塞等破坏征象，病灶与部分回肠分界不清，肠腔变窄（图3A ～C）。小肠系膜纤维瘤病伴感染1 例，病变位于回肠，CT 表现为中腹部囊实性肿块，囊内含少许气体影，周围少许渗出性改变，增强后囊性部分无强化，CT 值约12HU，实性部分呈缓慢上升型强化，CT 值约85HU，与部分回肠分界不清，未见梗阻征象（图4A ～C）。小肠脂肪瘤3 例，伴发肠套叠2例，病变位于回肠2 例，空肠1 例，伴发肠套叠者见不均质团块影，呈“靶征”，中央见椭圆形脂肪密度影，边界清，近端肠腔扩张，表现为肠梗阻征象（图5A、B）。

图3 女，38 岁，回肠及系膜淋巴管瘤。囊实性肿块边界较清，内见肠系膜血管穿行（白箭），病灶累及系膜缘肠壁与肠系膜，肠腔变窄。

图4 女，35 岁，肠系膜纤维瘤病 。囊实性病灶内见少许气体影（白箭），实性部分呈缓慢上升型强化，病灶周围少许渗出性模糊影，临近小肠环固定、包绕、推移（黑箭）。

图5 男，75 岁，回肠脂肪瘤伴肠套叠。末段回肠顺行性套入回盲部，呈“靶征”，中央见类圆形脂性病灶（白箭），边界清，无强化，重建见套入肠壁反折形成的三层结构（黑箭）。

讨 论

小肠肿瘤比较常见的有淋巴瘤、间质瘤、腺癌、脂肪瘤等，较少见的包括纤维瘤病、海绵状淋巴管瘤等。小肠肿瘤早中期临床症状隐匿，且并发症易掩盖原发病，发现时往往已至晚期[4]，而能否早期诊断、准确术前临床分期直接影响到治疗方案的确定和预后的判断，因此术前诊断极为重要。

小肠淋巴瘤主要见于空、回肠，特别是回肠末段，十二指肠少见，这与空、回肠段淋巴组织较多有一定关系。肠腔管壁增厚和腔内外软组织肿块是小肠淋巴瘤的主要表现，肠壁呈环形广泛性增厚、肠腔呈“动脉瘤样”扩张更是淋巴瘤的特征性CT 改变，通常还伴有肠系膜淋巴结不同程度肿大、融合，当肿块较大时，可以包埋肠管、肠系膜，呈“夹心面包征”或“三明治征”[5]。肠壁呈不同程度增厚，但是肠壁仍能保持一定的柔软度。增强扫描后肿块于动脉期、静脉期呈轻度持续性强化，肿瘤强化曲线呈“缓慢上升型”[6]。

小肠间质瘤为一组独立起源于胃肠道原始间叶组织、具有多分化潜能的肿瘤，多见于空、回肠，十二指肠少见[7-8]。肿块大多呈类圆形肿块，部分呈分叶状，边界较清晰，病变可向腔内外及肌壁间生长，向腔外生长多见，肿块内部可发生出血、囊变、坏死。增强扫描后肿瘤实质性部分在动脉期明显强化，多表现为不均匀强化，静脉期扫描呈持续强化，肿瘤强化曲线呈“快速上升-平台型”改变。当肿瘤对周围脏器有侵犯、出现转移灶时，则提示为恶性间质瘤。本组病例2 例术后证实为恶性间质瘤，1 例发生肠套叠导致肠梗阻。

小肠腺癌是最常见的小肠恶性肿瘤，好发于十二指肠，与十二指肠黏膜下腺体丰富及胆汁中的某些胆酸在细菌作用下的降解产物有致癌作用有关[9]。本组4 例病例2 例起源于十二指肠降段，发生于空肠及回肠各一例。表现为小肠肠腔内单发息肉状、菜花状软组织肿块影，以腔内生长方式为主，病变区肠壁有不规则增厚，肠壁僵硬，肠腔狭窄，较易合并肠梗阻[10]。增强后肿瘤在动脉期强化较门脉期明显，延迟扫描病变强化程度减退明显，总体上为“快进快出”，呈“流出型”改变。小肠腺癌恶性程度较高，在早期可发生局部或肠系膜淋巴结转移。

小肠淋巴管瘤系胚胎发育过程中原始淋巴囊与淋巴系统隔绝后发生增殖、扩张和结构紊乱而形成肿瘤样的畸形，但也有作者认为其发生与外伤、淋巴管阻塞等因素有关，目前尚无定论[11]。组织学上分单纯性、海绵状及囊性三种类型[12]。CT 表现为单发或多发肿块，通常为囊性肿块，密度为水样或脂肪密度。囊内含有游离碎块及脂肪密度液体是肠系膜淋巴管瘤的特征表现[13]。本例为海绵状淋巴管瘤，累及肠壁全层及该段肠系膜，罕见。

肠系膜纤维瘤病是一种原发性的肠系膜肿瘤，以纤维母细胞异常增生为特征交界性病变，以浸润性生长和局部复发且不发生远处转移为主要临床特点[14]。多发生于中青年，男女发病比例约为5：7。小肠系膜为最常发病部位，相邻肠段的肠壁一般不被侵犯，偶尔侵及肠壁、肠系膜根部及邻近器官，而结肠系膜、大网膜及后腹膜较少发病[15-16]。CT 表现为单发或多发边界清楚软组织密度肿块，多数较大，密度一般均匀，与肌肉密度相当，增强后缓慢上升型强化，可出现低密度囊变坏死区，常见小肠环的固定、包绕和受压推移。本病例伴发囊变及继发感染。

小肠脂肪瘤是常见良性肿瘤，表现为向肠腔内生长类圆形肿块，肿块密度均一，具有特异性脂肪密度，较易诊断，本例2 例由脂肪瘤引发肠套叠致肠梗阻。

总之，MSCT 具有检查快捷、方便、无痛苦、无盲区，患者容易接受，弥补了肠镜及传统影像检查的不足，可以很好地观察肠壁内外结构变化、病灶的强化方式、累及的范围、肠系膜及腹膜后淋巴结肿大情况以及腹腔脏器转移情况，是诊断小肠肿瘤实用而重要的检查方法，具有很好的临床应用价值。