CT 增强扫描鉴别甲状腺微小结节良、恶性价值

杨玉婵 成建明 姜宏宁 黄 俊 詹松华

甲状腺结节(thyroid nodular， TN)是指甲状腺腺体中独立的、与周围正常甲状腺组织完全不同的病变。近年来，随着影像技术的发展，甲状腺微小结节(直径≤10mm)可被清晰显示［1］，但因其体积较小，诊断准确性不高，而良恶性的准确诊断对治疗和预后至关重要，目前关于甲状腺微小结节良、恶性CT 鉴别诊断鲜有报道。现笔者收集我院经手术病理证实的甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma， PTMC)和微小结节性甲状腺肿(micronodular goiters， MNG)各45 例，探讨其特征性CT表现，以期提高甲状腺微小结节的诊断准确率。

方 法

1.一般资料

收集本院2017 年1 月-2017 年12 月间经组织病理学证实甲状腺单发结节共90 例（最大径≤10 mm），包括PTMC45 例，其中男12 例，女33 例，平均年龄46.47±15.20 岁；MNG 45 例，其中男10 例，女35 例。所有病例不伴发其他甲状腺疾病（如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等）。平均年龄53.24±9.01 岁。所有患者均为颈部不适或体检B 超发现甲状腺结节，进一步行CT 检查，所有病例临床和CT 资料完整。

2.检查方法

使用GE Light speed 64 层螺旋CT 扫描。患者取仰卧位，头部尽量仰伸，肩部尽量向下，充分暴露颈部区域。扫描前训练患者呼吸与屏气，禁吞咽。扫描范围自口咽部至主动脉弓水平。层厚3mm，层距3mm，螺距1.0。对比剂为碘帕醇(300mgI/ml)80 ～100ml，高压注射器经肘静脉团注，注射速率3.0ml/s，行双期增强扫描，延迟时间为30s 和60s。扫描结束后CT 仪器自动对增强图像进行薄层重建，重建层厚0.625mm。

3.观察指标

所有影像资料均由两名工作7 年以上主治医师采用双盲法共同阅片，主要观察结节的以下征象：①部位、大小：部位分为左叶、右叶和峡部。大小以病灶最大径为准。②密度和强化幅度：以病灶周围正常甲状腺密度为参考，分为高密度、等密度和低密度。强化幅度＜20HU 为轻度强化，20 ～40HU 为中度强化，＞40HU 为明显强化。③包膜征和强化方式：包膜征：增强后病灶周围的线样或环堤状低强化影。强化方式：根据增强第一期的强化表现，分为中心强化和非中心强化。中心强化是指病灶中心均匀性强化，而外周见低强化的包膜影。非中心强化包括病灶整体均匀性强化和边缘强化。④边缘中断征：甲状腺边缘连续性中断。⑤有无钙化及钙化类型：细颗粒状钙化最大径≤2mm，斑片状钙化最大径＞2mm。

4.统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，两组间的计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组结节部位、大小

PTMC 和MNG 两组病例均为单发微小结节(最大径≤10 mm)。PTMC 组45 枚结节，位于甲状腺左叶17 枚，右叶26 枚，峡部2 枚，平均直径为6.7mm。MNG组45枚结节，位于甲状腺左叶20枚，右叶24枚，峡部1 枚，平均直径6.3mm。

2.两组结节CT 征象(表1)

2.1 密 度 和 囊 变：PTMC 组 平 扫CT 示43 枚(95.6%)结节表现为低密度，另2 枚病灶显示不清。平均CT 值为58HU。双期增强扫描后，一期所有病灶平均CT 值为137HU，二期所有病灶平均CT 值为121HU。MNG 组平扫CT 示22 枚(48.9%)病灶表现为低密度，平均CT 值56 HU，另23 枚（51.1%）病灶显示不清。双期增强扫描后，一期所有病灶平均CT 值为101HU，二期所有病灶平均CT 值为93HU。PTMC 组45 枚病灶均未见囊变。MNG 组显示囊变病灶31 枚(68.9%)，两组间P＜0.05，差异有统计学意义(图1)。

2.2 包膜征及强化方式：PTMC 组有27 枚(60.0%)显示包膜征，18 枚（40.0%）未显示包膜征。MNG组有9 枚(20.0%)显示包膜征，36 枚（80.0%）未显示包膜征。两组间P＜0.05，差异有统计学意义。中心强化：PTMC 组18 枚(40.0%)，MNG 组仅2 枚(4.0%)。非中心强化：PTMC 组27 枚(60.0%)，其中整体均匀性强化23 枚，边缘强化4 枚；而MNG 组43 枚(95.6%)，其中边缘结节样强化10 枚，边缘棘状/环状/新月形强化20 枚，整体均匀强化9 枚，未强化4 枚(图2 ～4)。

2.3 边缘中断征：PTMC 组有37 枚(82.2%)显示甲状腺边缘中断征。MNG 组有7 枚(15.6%)显示。

两组间P＜0.05，差异有统计学意义(图5)。

表1 PTMC 与MNG 的CT 征象对比

图1 甲状腺左叶结节性甲状腺肿。CT 增强示病灶右后部呈新月形稍低强化，左前部可见类圆形囊变。图2 甲状腺右叶乳头状癌。CT 增强示病灶中心均匀性稍低强化，边缘见环堤状低强化包膜征。图3 甲状腺右叶乳头状癌。CT 增强示病灶整体均匀性稍低强化。图4 甲状腺右叶结节性甲状腺肿。CT 增强示病灶边缘多发棘突状强化。图5 甲状腺左叶乳头状癌。CT 增强示病灶突破甲状腺轮廓向外生长，显示甲状腺边缘连续性中断。图6 甲状腺峡部乳头状癌。CT 平扫示病灶边缘细颗粒状钙化。

2.4 钙化：PTMC 组中15 枚(33.3%)有钙化，其中细颗粒状钙化6 枚。MNG 组中4 枚(8.9%)有钙化，其中细颗粒状钙化3 枚。PTMC 与MNG 两组间钙化发生率P＜0.05，差异有统计学意义，而钙化形态的差异无统计学意义，P＞0.05(图6)。

讨 论

1.密度和囊变

正常甲状腺组织含碘量较高，在CT 平扫上表现为均匀的高密度，任何引起甲状腺贮碘功能破坏的疾病均可表现为相对低密度。PTMC 组平扫CT 清楚显示结节43 枚(95.6%)，均为低密度；MNG 组平扫CT 可显示结节22 枚(48.9%)，而另23 枚（51.1%）因与周围甲状腺组织无密度差而显示不清。笔者认为结节灶在平扫CT 上的密度特征与其病理组织成分密切相关。PTMC病灶内富含肿瘤细胞和纤维结缔组织，与正常甲状腺组织差异明显，故于平扫CT 上常显示为低密度。而MNG 病理本质为滤泡上皮局灶性增生而形成的结节灶，与正常甲状腺组织差异小，故于平扫CT 可显示为等密度。但当MNG 继发出血、坏死、囊变时，其平扫CT 密度可发生显著变化，故于平扫CT 上可显示为低密度。此与部分学者［2］报道小甲状腺癌和微小结节性甲状腺肿研究结果一致。

2.包膜征和强化方式

PTMC 组中显示完整/较完整包膜征（包膜影绕病灶＞2/3 圈）的共18 枚(40.0%)，其强化方式为中心强化，即病灶中心区域明显强化（强化程度一般低于正常甲状腺组织），周围见细线样或环堤状低强化包膜影介于正常甲状腺组织与明显强化瘤体间，有学者称之为“中心镶嵌样强化”或“晕圈征”［3］。究其原因，笔者认为PTMC 病理基础为甲状腺滤泡被乳头状排列的癌细胞和机化的结缔组织所取代，假包膜即为瘤体周围形成的纤维包膜状结构。如果瘤体内肿瘤细胞丰富，纤维结缔组织成分较少时则表现为瘤体实质显著强化，瘤体周围的包膜样结构因乏血供而低强化，致肿瘤整体呈镶嵌样强化方式；但若瘤体内纤维结缔组织等间质成分较多，且间质内血管纤细、血流速度较慢，则可表现为渐进性强化。

MNG 组中无包膜征36 枚(80.0%)，强化方式均为非中心强化，表现为增强早期病灶边缘的结节样、棘状、环状或新月形强化。MNG 组中有包膜征9 枚，其中7 枚表现为病灶边缘棘状强化。笔者进一步分析该43 枚非中心强化病灶，发现增强晚期对比剂有向病灶中心填充的趋势，且病灶强化区域与周围正常甲状腺密度差降低，导致病灶范围缩小。因本研究MNG 组共43 枚(95%)表现此强化方式，而PTMC组仅4 枚，故笔者认为其为良性病灶较特征性CT 征象，有助于微小结节灶的良恶性鉴别诊断。病理研究发现，MNG 组织结构与正常甲状腺组织相似，主要病理变化为甲状腺滤泡上皮细胞增生，滤泡内甲状腺球蛋白含甲状腺素减少形成胶质贮积，间质纤维组织增生，因MNG 病灶内仍存留部分有摄碘功能的滤泡组织，故有延迟强化的特征。但在本研究中，PTMC组有4 例亦呈渐进性强化，与MNG 组强化方式相似，两者存在重叠，此种病例需结合其他CT 征象进一步鉴别诊断。

3.甲状腺边缘中断征

边缘中断征指正常高密度的甲状腺轮廓局部缺损呈“咬饼状”［4-5］，被低密度的瘤体取代，瘤体近似嵌入甲状腺边缘或突出于甲状腺轮廓外。CT 平扫见结节突出于甲状腺包膜外，增强显示结节处甲状腺边缘连续性中断。本组中PTMC 组中37 枚(82.2%)出现甲状腺边缘中断征。MNG 组仅7 枚(15.6%)出现甲状腺边缘中断征，两组间差异有统计学意义。甲状腺微小乳头状癌好发于甲状腺两侧叶，峡部较少见，多位于腺体包膜下，瘤体呈浸润性生长，易侵犯和突破甲状腺边缘，呈现“边缘中断征”。笔者认为单凭CT 平扫图像识别此征象会出现假阴性结果，如甲状腺滤泡性腺瘤压迫邻近甲状腺组织，致甲状腺边缘轮廓不清，显示甲状腺边缘的假性中断，而增强扫描可清晰显示肿瘤周围残存的正常强化甲状腺组织，剔除假阴性，提高该征象在诊断中的特异性，故笔者建议综合CT 平扫和增强图像识别该征象，可靠度更高。

4.钙化

有学者认为甲状腺病灶内发现钙化高度怀疑微小乳头状癌，砂砾样钙化更有临床意义［3，6］。本研究中PTMC 组45 枚病灶中有15 枚（33%）发生钙化，而MNG 组45 枚病灶中仅4 枚有钙化，二者间有统计学意义(P＜0.05)，故笔者认为钙化对于甲状腺微小结节的良恶性鉴别有重要意义。与文献报道基本一致［7-8］。PTMC 组中细颗粒样钙化有6 枚，（13.3%），MNG 组中细颗粒样钙化4 枚（8.89%），二者差异无统计学意义(P＞0.05)。虽然细颗粒样钙化是甲状腺乳头状癌的一个特征性表现［6，9］，甚至Das［10］认为砂砾体可以被看成是一种异常活跃的生物学行为，但笔者认为，由于CT 分辨率的限制，特别细小的钙化CT 可能无法显示，所以当利用CT 评估微小结节良恶性时不可过度依赖钙化的形态。此外，国内外有部分学者［11］认为钙化位于瘤体中心高度提示恶性可能，由于本研究中钙化病例数较少，故未对这一征象进行分析。

总之，甲状腺良、恶性微小结节在CT 表现上具有各自特征性，术前合理利用CT 在PTMC 和MNG间行诊断和鉴别诊断，可更好辅助临床医师给患者提供更科学的治疗方案。