呼出气一氧化氮及外周血嗜酸性粒细胞水平在儿童肺炎支原体肺炎中的临床意义

张 奕，刘长山

（天津医科大学第二医院儿科，天津300211）

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引起儿童呼吸道感染，尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一。MP仅寄生在人类细胞中，主要存在于呼吸道黏膜上皮细胞内，众多国内外研究提示MP肺炎（MPP）除肺部损伤外常同时存在机体其他脏器并发症[1]。MPP感染后体液及细胞免疫功能紊乱，可导致呼吸道及全身脏器过强的炎症反应。有研究认为，机体感染MP可诱发机体产生IgE等自身抗体介导自身免疫反应，对MP和人体组织共同抗原作用产生免疫损伤[2]。呼出气一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide,FeNO）由呼吸道上皮细胞NO合成酶生成，测定下呼吸道FeNO可有效反映气道炎症水平。外周血嗜酸性粒细胞（EOS）可反映全身炎症水平。本研究旨在探讨FeNO及EOS水平在儿童MPP中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2015年4月-2017年4月于天津医科大学第二医院儿科住院治疗社区获得性肺炎患儿（年龄≥4岁）共242例为观察对象，年龄4岁～13岁7月，其中男142例、女100例（男女比例1.42：1）。根据血清MP-IgM（日本Fujirebio公司赛乐迪亚-麦克Ⅱ试剂盒被动凝集法检测）检测结果，将全部患儿分为MPP组（142例）及非MPP组（100例）。收集临床及影像学检查资料，入院48 h内，未使用糖皮质激素前采集外周血检测血常规，记录EOS占白细胞比例、血清总 IgE（TIgE）水平、CRP、PCT、MP-IgM抗体结果，并进行FeNO（瑞典NIOX FeNO检测仪）及肺功能检查（德国GANSHORNpower cube-body肺功能检测仪），包括FVC、FEV1、PEF、MEF25、MEF50、MEF75、MEF25～75 占预计值百分比。106例进行了支气管舒张试验检查。

1.2 诊断标准 肺炎诊断标准：儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）[3],根据发热、咳嗽、呼吸困难、肺部体征和/或影像学改变。MP感染诊断标准：MP-IgM 抗体（MP-IgM）滴度≥1：160[3]。排除先天性免疫缺陷疾病且患儿近2周无呼吸道感染病史，未使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂。

1.3 统计学方法 统计应用SPSS16.0软件，计数资料以±s表示，采用独立样本t检验，分类数据采用χ2检验，相关性统计应用Pearson回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 MPP组年龄（7.94±2.58）岁较非MPP组年龄（5.58±1.69）岁平均年龄较高；但男女比例（1.44：1vs.1.38：1）无统计学差异。

2.2 MPP组与非MPP组炎症指标比较 MP组与非MPP组相比FeNO水平及外周血EOS比例升高具有统计学意义，但两组间血清TIgE、CRP及PCT水平无统计学差异，见表1。外周血EOS百分比高于正常高限＞5%为EOS水平升高，MPP组儿童28.17%（40例）外周血EOS水平升高，而非MPP组中无EOS比例升高者。患儿FeNO、血清TIgE水平升高，在EOS升高患儿中更见显著。

2.3 MPP组与非MPP组间肺功能结果比较 MPP组较非MPP组肺功能PEF、MEF50及MEF75占预计值%降低具有统计学意义，见表2。两组支气管舒张试验阳性率（MPP组34例，56.67%vs.非MPP组22例，50%）无统计学差异。患儿肺功能（PEF%及MEF75%）降低在EOS升高患儿中更见显著。

2.4 MPP组与非MPP组影像学结果比较 两组影像学表现比较MPP组中胸部X线或胸部CT肺部片状实变影较非MPP组（78例，54.92%vs.14例，14%）更常见。MPP组胸腔积液比例高于非MPP组具有统计学意义（5例，3.52%vs.0例，0）。

表1 MPP组与非MPP组炎症指标比较Tab 1 Comparison of inflammatory markers between MPP group and non-MPP group

表2 MPP组与非MPP组间肺功能结果比较（占预计值%）Tab 2 Comparison of lung function between MPP group and non-MPP group

3 讨论

MP是儿童及青少年社区获得性肺炎常见非典型病原体，国外流行病学调查报道支原体感染所致肺炎可达总感染性肺炎的30%左右[1]，我国感染率报道10%～20%[4]。近年来MP感染发病率呈逐年升高趋势，每3～5年可小规模爆发流行。MP感染不仅引起呼吸系统炎症，还可能导致一系列全身性疾患，例如脑炎、格林巴利综合征、心肌炎、关节炎及血液系统或肾脏损害等严重肺外损伤[5-6]。

MPP患儿肺部影像学表现可出现支气管肺炎、节段性或大叶性肺炎及胸腔积液。本研究MPP组影像学表现大片实变改变较多与以往报道结果一致[7-8]，不同年龄MPP患儿胸部影像学特点不一致，婴幼儿以支气管肺炎表现为主，年龄＞3岁MPP患儿大叶性肺炎及胸腔积液发生率较非MPP增加。本研究观察对象年龄均≥4岁，故出现MPP组节段性或大叶性肺炎（54.92%）比率较多，容易出现胸腔积液（3.52%）。

MPP患儿急性期可出现不同程度的肺功能损害，可表现为阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍[9]。本研究发现，与其他病原体感染所致肺炎比较，MPP组肺功能结果提示FVC%、FEV1%、PEF%及MEF%均降低，以PEF%、MEF50%及MEF75%降低更为突出，主要表现为阻塞性通气功能受限，大气道气流受限、不稳定增加及小气道功能受损，提示MPP患儿存在气道粘膜损伤。MP主要通过P1蛋白黏附于气道粘膜上皮细胞造成直接损伤；并合成过氧化物、超氧化物游离基导致氧化应激反应及细胞毒性损伤造成气道上皮细胞空泡变性、线粒体肿胀、细胞溶解坏死，导致气道粘膜损伤，诱发气道高反应性[10]。动物实验证实，MP感染急性期BALB/c小鼠气道吸气及呼气阻力均增高，肺顺应性下降，肺功能损害与气道病理改变及气道炎症因子增加时间一致[11]。本研究同时发现上述肺功能损害在高EOS的MPP患儿中更为显著。

国内外研究显示MP作为特异性抗原在感染后存在免疫失衡，血清IFN-γ/IL-4降低促进Th0细胞向Th2细胞转化，促进B细胞产生大量特异性IgE，并促进EOS向气道内聚集导致大量炎症因子产生出现气道反应性增高[9]。Hassan等[2]发现MPP患儿血清IgE及外周血EOS水平高于健康对照者，与本研究结果相似，MP感染后外周血EOS比例高于非MPP组，但血清TIgE水平并无统计学差异。IgE介导Ⅰ型变态反应，伴有喘息的MPP患儿血清MP特异性IgE明显升高[12]，而本研究检测MPP患儿血清TIgE仅在高EOS时TIgE有升高，MP特异性IgE水平有待进一步研究。同时发现MPP患儿FeNO水平较非MPP组升高，目前认为FeNO水平与气道EOS炎症存在相关性，在哮喘等嗜酸性粒细胞炎症相关疾患诊断评价中发挥重要作用[13]，但FeNO与MPP感染间的关联仍存在争议，部分研究提示MPP感染后FeNO水平较低[14]。也有研究提示Th2细胞活化，IL-5大量分泌刺激EOS成熟释放到外周血并增强EOS趋化到气道炎症部位定植[15]，MPP患者肺泡灌洗液中EOS数量明显升高[16]，因此MP感染可增加气道EOS炎症反应导致FeNO水平增高[17]并与外周血EOS水平相关。

健康状态下CRP微量存在于人体血清中，炎症、创伤或肿瘤等应激情况时巨噬细胞释放白细胞介素刺激肝脏细胞产生明显增高。PCT是降钙素前肽，无激素活性的糖蛋白，健康情况时由甲状腺C细胞极少量产生，细菌感染时甲状腺以外组织与神经内分泌细胞产生水平增加。二者在鉴别细菌性肺炎时较为敏感，可明显升高，而MPP时正常或轻度升高[18]。本研究中两组CRP及PCT无统计学差异，可能是由于非MPP组未区分具体病原感染所致。

本研究不足之处为回顾性分析，入选病例符合社区获得性肺炎诊断标准，但未对肺炎严重程度及严重肺外并发症具体分组比较，可能导致统计结果偏差。

综上所述，儿童MPP与其他病原体感染肺炎相比，FeNO及外周血EOS水平较高，肺功能受损以PEF%、MEF50%及MEF75%降低更为显著，同时存在大小气道损伤，本研究入选MPP患儿年龄较大故更易出现影像学肺部片状实变影表现及胸腔积液。MPP患儿外周血EOS升高与肺功能受损及出现胸腔积液相关，可协助评价MPP患儿病情。