初步探索NICU患者血红蛋白和红细胞比容测定值与多蛋白水平的关系

刘轩慧，王倩，骆宏亮，安硕，郭林月，田野，魏盈胜，孙健，江荣才

（天津医科大学总医院神经外科，天津市神经病学研究所，天津300052）

营养状况是重症监护病房住院患者非常重要 的一项临床诊疗指标。以往多提倡使用的以白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）和转铁蛋白（transferrin，TR）判断患者营养状况，至今仍在临床沿用[1]。但我国临床常规检测常常不包含这3个指标，而需额外的检测，且多数不能及时获得，往往增加患者负担，甚至延误患者诊疗。临床常规检测的血红蛋白（hemoglobin，HB）、红细胞比容（red blood cell specific volume，HCT）等，却少见有人去挖掘它们除了判断贫血与否之外的意义，偏于浪费。NICU住院病人多数病情危重，机体处于分解应激状态，其基础代谢率明显高于正常人，蛋白的分解代谢相对增快，而机体蛋白合成速率反而降低[2]。作为全血中占比最大的两种蛋白，虽然HB与ALB的合成器官不同，但其合成与分解与整个机体的代谢方向可能一致，而ALB、PA和TR则均主要是由肝脏合成，其相互之间的代谢本身就密不可分。故本研究拟通过分析HB与HCT在数值及变化上与ALB、PA和TR的一致性，以及HB、HCT与系统评价患者病情轻重的指标APACHE II评分和评价患者是否发生多器官衰竭的指标SOFA评分的关系，为发掘常规检测指标HB与HCT的临床价值提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象选择 前瞻性纳入2017年8月-11月天津医科大学总医院神经外科重症监护病房急性脑损伤住院患者43例。纳入标准：（1）年龄18～80岁之间；（2）预测入组后可以存活超过 14 d；（3）病情稳定，无需在研究期间再行手术治疗。排除标准：（1）因手术、脑外伤、多发伤或消化道应激溃疡出血等失血量大于400 mL者；（2）存在血液系统疾病者（包括各种严重贫血、红细胞增多症和血液系统肿瘤）；（3）研究期间因任何原因输血或使用其他血液制品者；（4）研究期间和前后存在严重感染者；（5）存在严重代谢性疾病，及肝、肾功能不全者；（6）研究未结束，即因病情变化接受再次手术或死亡或失访者。本研究得到天津医科大学总医院伦理委员会批准，取得了全体研究对象本人及其家属的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 根据上述研究对象纳入及排除标准确定入组对象，记录研究对象性别、年龄、病种及留取入组第7天标本时对患者进行APACHE II评分和SOFA评分。

1.2.2 标本采集及检测 所有患者在入组第1天和第7天于清晨空腹进行血常规检查，在检查采血的同时用带惰性分离胶促凝管留取患者血液标本3～4 mL，2 h内于 4℃低温离心 3 000 rpm/min，20 min，取其上清，分装，并于-80℃冻存。冻存的血清标本集中送于长治医学院附属和平医院检验科检验其ALB（溴甲酚绿法）、PA（免疫比浊法）和TR（免疫比浊法），均采用罗氏cobas 8000全自动生化分析仪检测系统进行检测。在取静脉血做血常规检查同时，取动脉血做血气分析，采用罗氏cobas b 123全自动血气分析仪进行检测，收集其HB和HCT值与血常规HB和HCT值进行对比。

1.3 统计学方法 将入组7 d与入组当天所测各指标实测值的差值记为变化值，采用IBM SPSS Statistics 24统计分析软件对实验资料进行处理，对当天及7 d后的HB、HCT、ALB、PA和TR值及其变化值，以及7 d时患者HB、HCT值、APACHE II评分和SOFA评分进行相关性分析，做出散点图，计算相关系数r值及显著性P值。

2 结果

2.1 基本资料 最终入组NICU住院病人（n=43），年龄为 22～80 岁，平均年龄（60±13.6）岁，其中男性28例，占65.1%，女性15例，占34.9%，所有入组患者中自发性脑出血17例，占39.5%，蛛网膜下腔出血8例，占18.6%，脑外伤18例，占41.9%。治疗方式中保守治疗25例，占58.1%，开颅血肿清除术+去骨瓣减压9例，占20.9%，侧脑室穿刺外引流术5例，占11.6%，动脉瘤夹闭术4例，占9.3%（表1）。所有保守和手术治疗病人常规使用甘露醇控制颅内压，乌拉地尔控制血压，抗酸药物防止应激性溃疡，补充电解质防止水钠失衡，优先肠内营养，抗菌素依据痰、血培养结果对症使用。

表1 入组患者的人口学特征Tab 1 Demographic characteristics of enrolled patients

2.2 HB、HCT实测值与各血清蛋白实测值之间相关性 通过比较入组NICU患者HB、HCT实测值与血清ALB、PA及TR实测值的相关性发现，患者的HB、HCT与ALB、PA和TR值之间均呈正相关（r=0.521，P=0.000；r=0.306，P=0.004；r=0.420，P=0.000，图 1A、C、E）

2.3 HB、HCT变化值与各血清蛋白变化值之间相关性 通过比较入组NICU患者入组1、7 d HB、HCT变化值与血清ALB、PA和TR变化值的相关性发现，患者的HB、HCT变化值与ALB、PA和TR变化值之间均呈正相关（r=0.581，P=0.000；r=0.496，P=0.001；r=0.527，P=0.000，图 1B、D、F）

图1 血红蛋白与血清各蛋白实测值及变化值之间相关性Fig 1 Correlations between hemoglobin and serum proteins in measured values and changes

2.4 HB、HCT实测值与患者APACHE II评分和SOFA评分相关性 通过比较部分入组NICU患者（共21例）入组第7天HB、HCT实测值发现，患者的HB、HCT值与患者APACHE II评分和SOFA评分呈负相关（r=-0.735，P=0.000；r=-0.607，P=0.005，图2A、B）。

图2 血红蛋白与患者APACHE II评分和SOFA评分相关性Fig 2 Correlation between hemoglobin level and APACHE II score or SOFA score

2.5 HB实测值与HCT实测值及动静脉血HB、HCT实测值相关性 静脉血HB与HCT水平高度平行（r=0.942，P=0.000，图 3A），这与本研究样本排除了血液病和因手术、外伤、消化道溃疡等引起出血量较大的患者有关。同时，动静脉血之间的HB和HCT 实测值也高度平行（r=0.960，P=0.000；r=0.964，P=0.000，图 3B、C）。

图3 患者HB与HCT相关性及静脉血HB、HCT与动脉血HB、HCT相关性Fig 3 Correlation between HB and HCT of patients AND correlation betweenHB/HCTinvenousbloodandonesinarterialblood

3 讨论

重症监护室（包括NICU）日常取血监测患者各项指标已经成为其工作常态。因此抽血常常达到人均几百毫升，已经成了威胁患者健康的一个医源性原因[3-4]。其中又以外科ICU采血频次较多和失血量较大[5]。因此，如何减少日常诊断性采血成为重症病房管理的重要问题之一。重症病房采血监测的常规项目之一是取血监测肝脏合成的ALB与PA、TR3种蛋白，尽管临床营养评估一直没有公认的“金标准”，但他们一直被认为是监测患者的重要营养指标[6-7]。一般认为，同时检测3种蛋白可以全面地反映患者的蛋白代谢情况，有助于为临床医生决策营养治疗方案、提高抗感染效率提供重要参考依据[8-9]。更有超过35%的重症监护病房患者在被纳入重症监护病房后发生营养不良[10-11]。正因为如此，这3个指标会被频繁检查，如能减少常规取血检查这3个重要指标，就可能减少诊断性抽血，改善患者预后。本研究结果显示，常规监测的HB和HCT水平与这个3个蛋白指标相关性良好，如果以这两个指标作为粗筛营养不良的指标，可能提高诊疗效率并改善患者疗效。

通常认为，由于TR半衰期（7 d）、PA半衰期（1.9 d）比ALB半衰期（21 d）短，PA、TR则可反映患者早期的蛋白代谢，ALB只会在病程后期出现变化，监测TR和PA可早期发现营养异常，比监测ALB敏感[12]。但本研究提示，急性脑损伤后，ALB在早期也曾现下降的趋势，早期监测血清ALB也有意义。这与刘开俊等[13]报道急性脑损伤后第5天或第7天即检测到血清ALB下降的结果一致，并认为95%的ALB下降发生在损伤后1～2周。下降的原因被认为是急性脑损伤导致的白蛋白损耗。此次研究中，我们发现HB、HCT同血清ALB、PA和TR的水平在实测值及变化值均呈正相关，即HB、HCT水平下降伴随ALB、PA和TR下降。尽管HB合成器官不是肝脏，其大量下降的原因常常是大量失血、造血功能不足等，而本研究已先行排除了大量失血和可能影响ALB、PR和TR水平的肝功能不佳患者。迄今为止，未见脑外伤导致造血功能代偿或增加的报道，因此，这里呈现的HB、HCT与ALB、PA和TR的一致性变化，可推测早期HB水平变低和早期的ALB等三蛋白下降，可能不是早期就存在营养不足，而是源于颅脑外伤所致的特异性变化。无论是低白蛋白水平，还是持续的低HB水平均预示危重病人的预后不良[14-15]。而本研究显示的HB、HCT与患者APACHE II评分和SOFA评分存在负相关性（图2A、B）也佐证了这一点。

总之，本研究初步确定，动静脉血中的HB、HCT与肝脏合成的3种蛋白ALB、PA和TR水平有良好一致性，与患者预后评分也有良好相关性。提示以常规检查指标HB、HCT，甚至日常检测的血气分析所得的HB和HCT也可用来综合判断神经外科重症患者的整体营养状态。这将减少频繁检测ALB、PA、TR的必要性，可能有效减少患者的检验费用。但是，此次研究的样本数量偏少，没能长期追踪患者的预后，是否在临床上就可以常规以HB和HCT检测值来判断患者营养水平，还需要进行包括更大病例数和更多临床参数的临床研究来证实。