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后腹腔镜肾盂切开取石术对肾盂单发结石的疗效及安全性分析*

2019-05-05周进王康儿李臻周卸来王恒资孟柠

中国内镜杂志 2019年4期
关键词:单发肾盂感染性

周进,王康儿,李臻,周卸来,王恒资,孟柠

(杭州师范大学附属医院 泌 尿外科,浙江 杭州 313200)

肾盂单发结石属于泌尿系统常见疾病,患者多表现为腰部酸胀、疼痛等症状[1]。体外冲击波碎石术是治疗肾盂结石的传统方法,但存在手术创伤大、出血多的缺点[2]。随着微创技术的发展,经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)因具有手术时间短、结石清除率高的优点,成为肾盂结石的标准治疗方式[3-4]。但从临床经验来看,PCNL术后易发生感染性休克、大出血等,严重影响患者术后恢复。近年来,后腹腔镜肾盂切开取石术(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy,RLP)逐渐应用于肾盂结石治疗中。在临床实际工作中,该术式主要适用于治疗肾外型肾盂结石的患者,且具有创伤小、出血量少的优点[5]。目前,针对PCNL和RLP的选择尚无统一定论。本研究对RLP和PCNL治疗肾盂单发结石的疗效和安全性进行了对比,旨在为选取肾盂单发结石的有效治疗方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年7月-2017年7月在本院接受治疗的肾盂单发结石患者88例。所有患者经常规超声检查确诊为肾盂单发结石,排除存在结石远端尿路梗阻、未控制的尿路感染、患侧肾合并其他需手术治疗的病变以及患侧肾手术史的患者。按照不同的手术方式将88例患者分为RLP组46例和PCNL组42例,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 PCNL组 患者行气管插管全麻,膀胱镜下插入F5输尿管导管至患侧输尿管,固定后采取俯卧位,超声引导下使用18G针行肾穿刺,并扩张通道至F18,采用60W钬激光机(美国Lumenis公司)、8964.401经皮肾镜(德国Wolf公司)或第4代超声碎石清石系统(瑞士EMS公司)进行碎石,并将碎石取出,必要时再次行肾穿刺进行多通道取石,术毕常规放置双J管和肾造瘘管。

1.2.2 RLP组 行气管插管全麻后,取健侧卧位,于第12肋下缘性切开皮肤,钝性分离肌层和腰背筋膜。使用腔镜器械打开输尿管,根据输尿管走形游离肾下级背侧肾周脂肪,暴露肾盂,紧贴表面向肾窦内分离至肾盂深部,剪开肾盂取出结石。对于较难显露的结石,可清除部分肾窦组织,使用电凝钩于肾盂表面行纵向切口,取出结石后使用盐水及时冲出残余小结石,放置双J管,缝合切口。

1.3 临床疗效

术后6个月根据患者临床症状和结石清除情况进行疗效判定,显效:经X线片复查结石部分消失或缩小,腰部酸胀、疼痛和血尿等症状全部消失或基本消失;有效:经X线片复查结石缩小,腰部酸胀、疼痛和血尿等症状明显缓解;无效:治疗后未达到显效或有效标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 观察指标

①手术相关指标:统计两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后血红蛋白降低值、术后阵痛时间和结石清除率等手术相关指标;②肾功能指标:分别于术前和术后第1个月采集患者空腹静脉血,离心取上清液,采用全自动生化分析仪测定血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和内生肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)水平,采用磺基水杨酸法测定24 h尿蛋白定量;③术后并发症:统计两组术后6个月内发生的尿漏、继发性出血、泌尿系统感染和感染性休克等并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析,手术相关指标和肾功能指标采用均数±标准差(±s)表示,比较采用独立样本t检验,总有效率和术后并发症采用百分比表示,比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组手术时间、术后镇痛时间和结石清除率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),RLP组术中出血量、术后住院时间和术后血红蛋白降低值均明显低于PCNL组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者临床疗效比较

RLP组总有效率为86.96%,PCNL组总有效率为69.05%,RLP组明显低于PCNL组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者肾功能指标比较

RLP组术后Ccr、BUN和24 h尿蛋白定量水平较术前无明显变化(P>0.05),PCNL组术后Ccr水平较术前明显降低(P<0.05),且PCNL组Ccr水平明显低于RLP组(P<0.05),PCNL组术后BUN和、24 h尿蛋白定量水平较术前明显升高(P<0.05),且PCNL组BUN水平明显高于RLP组(P<0.05),两组术后24 h尿蛋白定量比较无显著差异(P>0.05)。见表4。

2.4 两组患者术后并发症比较

两组术后尿漏、继发性出血、泌尿系统感染和感染性休克发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组患者手术相关指标比较Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups

表3 两组患者临床疗效比较 例(%)Table3 Comparison of clinical efficacy between the two groups n(%)

表4 两组患者肾功能指标比较 (±s)Table4 Comparison of renal function indexes between the two groups (±s)

表4 两组患者肾功能指标比较 (±s)Table4 Comparison of renal function indexes between the two groups (±s)

Ccr/(ml/min)BUN/(mmol/L)t值 P值术前 术后 术前 术后RLP组(n =46) 87.42±6.54 85.03±5.59 1.88 0.063 7.51±2.76 6.97±2.33 0.99 0.327 PCNL组(n =42) 88.15±6.49 73.18±5.18 11.68 0.000 7.54±2.73 9.36±2.85 -2.99 0.004 t值 -0.53 10.29 -0.05 -4.32 P值 0.601 0.000 0.959 0.000组别t值 P值24 h尿蛋白定量/(g/24 h)t值 P值术前 术后RLP组(n =46) 0.15±0.07 0.16±0.05 -0.79 0.433 PCNL组(n =42) 0.14±0.06 0.18±0.06 -3.06 0.003 t值 0.72 -1.70 P值 0.476 0.092组别

表5 两组患者术后并发症比较 例(%)Table5 Comparison of postoperative complications between the two groups n(%)

3 讨论

近年来,肾盂单发结石发病率呈逐年升高趋势,临床多采取手术方式治疗此疾病[6]。随着微创技术的发展,PCNL已逐渐取代传统开放术,成为治疗泌尿系统结石的标准方法。尤其对于结石直径>3 cm的患者来说,PCNL具有较高的清除率,为提高临床疗效提供了条件[7]。但从长期临床经验来看,若PCNL操作不当仍可发生术后出血的风险,同时PCNL术中需使用生理盐水冲洗残留小结石,增加外源性感染的风险,严重时可导致患者出现感染性休克等并发症,影响患者术后恢复[8-9]。因此,PCNL作为临床推广的技术仍存在一定的局限性。

腹腔镜肾盂切开取石术(laparoscopic pyelolithotomy,LPL)是上世纪末出现的微创技术,相较于传统的开放手术治疗肾盂结石,具有出血量少和术后并发症少等特点[10]。根据手术入路不同,可将LPL分为经腹腔和经后腹腔两种类型。经腹腔途径具有空间大、操作方便的优点,但存在易干扰肠道的缺点,可引起患者出现肠梗阻、腹腔感染等并发症[11-12]。经后腹腔虽然可操作空间小,但具有视野清晰、肠道干扰小和感染易控制等优点[13-14]。因此,本研究采用RLP方式切开肾盂,可充分暴露结石,对于较难显露的结石,通过清除部分肾窦组织,尽可能地暴露肾盂结石,利于快速有效地取出结石。本研究两组患者手术过程中均未进行中转开放手术。虽然RLP组部分患者术后仍出现腰部酸胀、疼痛等症状,但总有效率达到了86.96%,明显高于PCNL组的69.05%(P<0.05),说明RLP治疗肾盂结石具有较好的疗效。

在手术相关指标方面,RLP组术中出血量、术后住院时间和术后血红蛋白降低值均明显低于PCNL组(P<0.05),肾功能指标变化程度明显低于PCNL组(P<0.05)。由此可见,RLP具有创伤小、恢复快的优点,这与周家权等[15]的研究结果相似。值得注意的是,RLP在切开肾盂和取出结石时,可能引起血管异位引发出血,此时可使用双极电凝止血,若持续出血可临时阻断肾动脉后再进行缝合处理。在肾功能损伤方面,RLP较PCNL同样具有显著优势。PCNL术最大的缺点是肾实质损伤,尤其是对肾脏积水较少和肾实质较厚的患者肾功能损伤较大。而RLP只需术中分离并切开肾盂,完成取石后放置输尿管支架管,再将肾盂缝合,并未对肾实质造成破坏,可较好地保护肾功能,利于患者术后恢复[16-18]。

在术后并发症方面,RLP组术后尿漏、继发性出血、泌尿系统感染和感染性休克的发生率分别为8.70%、6.52%、4.35%和4.35%,PCNL组术后尿漏、继发性出血、泌尿系统感染和感染性休克的发生率分别为7.14%、9.52%、11.90%和7.14%,两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明两种手术方法安全性均较高。RLP组发生2例感染性休克,考虑与患者术前可能有尿路感染、肺部感染或腹部感染有关;此外,结石处输尿管较为脆弱,缝合时易发生出血,且患者体质、免疫力较弱,均增加了发生感染性休克的风险。从整体来看,PCNL组继发性出血、泌尿系统感染和感染性休克的发生率略高于RLP组,这与PCNL术中需灌注大量生理盐水来冲洗残留结石有关,这种方式易造成细菌入血,出现继发性出血和感染性休克等并发症[19]。这提示在PCNL实际操作过程中,临床医师应严格按照无菌操作流程进行手术,保证患者手术部位的抑菌环境,尽可能地将术后并发症降至最低。与PCNL组相比,RLP组尿漏发生率略高,这可能与肾盂和输尿管缝合不当有关[20]。这就要求手术操作者应不断提高缝合技术,对于一些严密缝合困难的小肾盂,可连同周围脂肪一起缝合,进而有效降低尿漏发生率。

综上所述,RLP治疗肾盂单发结石具有良好的效果,可减少术中出血,降低肾功能损伤和并发症发生率,具有创伤小、安全性高和利于术后恢复等优点。

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