彩色多普勒超声检查对剖宫产瘢痕妊娠大出血的预测价值

郑蕾 李培培 张智

调查显示，2007～2008年我国剖宫产率将近50%，近年来虽有所下降，但多数地区剖宫产率仍高于WHO倡导的15%［1］。随着我国“全面二孩”政策的提出，住院分娩率明显提高，其中相当一部分为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP），如诊治不当可能导致失血性休克而急诊子宫切除。《剖宫产瘢痕妊娠诊断和治疗共识》［2］提出，CSP的治疗原则为及时诊治，减少并发症，避免盲目清宫手术治疗。因此，准确预测CSP患者术中大出血有重要意义。超声检查在临床诊断、辅助治疗CSP有重要作用［3］。本文探讨超声检查对CSP患者产后大出血的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年12月本院就诊的CSP患者150例。纳入标准：既往有子宫下段剖宫产史；年龄21～45岁；术前3d行腹盆腔超声检查；均接受手术治疗；无其他出血性疾病、凝血功能障碍等；临床资料完整。年龄24～45岁，平均年龄（32.19±3.10）岁。孕次2～6次，平均（3.68±1.46）次。足月妊娠剖宫产史1～3次，平均（1.52±0.19）次。距离上次剖宫产手术时间10个月～12年，平均（3.15±1.64）年。停经时间36～82d，平均（46.91±4.68）d。

1.2 产后出血标准［4］产后出血标准：胎儿娩出后24h内出血量＞500ml，严重产后出血标准：胎儿娩出后24h内出血量＞1000ml。

1.3 超声检查 采用GE VOLUSON-730、Phillips iU22彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为5～9MHz，经腹部探头频率为3～5MHz。经腹部及经阴道超声常规检查子宫及双侧附件区情况，明确病灶与子宫下段剖宫产瘢痕的关系，并记录病灶的大小、内部回声、周边及内部血流情况、该处残余肌层厚度等。根据病灶回声情况分型［5］：（1）孕囊型：病灶内可见妊娠囊样结构，有/无胎芽及胎心搏动；根据孕囊型生长方式分为内生型和外生型；（2）包块型：内部回声杂乱，病灶内未见妊娠囊样结构，无胎芽及胎心搏动。根据病灶彩色多普勒血流成像（CDFI）特点分级［6］：Ⅰ级：病灶周边及内部无或可见少许点状、短条状分布稀疏的血流信号；Ⅱ级：病灶周边及内部可见多支条状血流信号；Ⅲ级：病灶周边及内部出现明亮花色血流信号伴血管明显增粗、走形弯曲。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件。计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料采用独立样本秩和检验；计量资料用（x±s）表示，采用t检验，多因素Logistic回归分析影响产后大出血的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况 150例患者中，118例胎儿娩出24h内出血量＜500ml，占78.67%，32例出血量≥500ml，占21.33%。

2.2 两组患者基本资料比较 两组患者年龄、孕次、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、停经时间、阴道出血及治疗方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 两组超声参数比较 大出血组包块最大径、孕囊距瘢痕处肌层厚度高于非大出血组，差异有统计学意义（P＜0.05），大出血组包块型和血流分级为Ⅲ级的几率分别为56.25%、53.12%，高于非大出血组的27.12%、19.49%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 CSP患者术中大出血的危险因素 以有无大出血作为因变量，以上述有统计学意义项（包块最大径、孕囊距瘢痕处肌层厚度、超声分型、CDFI血流分级）作为自变量纳入Logsitic回归模型，结果显示病灶大小、孕囊距瘢痕处肌层厚度、CDFI血流分级是CSP患者术中大出血的独立危险因素，见表3。

表1 两组患者基本资料比较（x±s）

表2 两组超声参数比较

表3 CSP患者术中大出血的危险因素

3 讨论

CSP指受精卵着床于子宫下段前次剖宫产瘢痕处，是剖宫产术后较为严重的并发症之一。目前，CSP的病因尚未完全明确，多数学者认为与孕囊经剖宫产瘢痕及子宫内膜间微小裂隙入侵有关［7］。CSP患者妊娠早期无特异性表现，妊娠中期则可能发生子宫破裂出血，妊娠晚期胎盘再次植入，剖宫产术中易出现凶险性大出血，如危及患者生命时需切除子宫，导致患者丧失生育能力［8］。因此，早期评估CSP大出血风险，及时治疗，减少大出血风险尤为重要。

超声检查是临床诊断CSP的首选方法，诊断准确率达86%左右［9］，其中经阴道超声可明确孕囊与剖宫产瘢痕的关系，腹部超声可检测孕囊距瘢痕处肌层厚度，而CDFI技术可反映孕囊周围血流信号，可为临床早期诊断、选择合适方案治疗CSP提供丰富资料。

本资料结果显示，病灶大小、孕囊距瘢痕处肌层厚度、CDFI血流分级是CSP患者术中大出血独立危险因素。CSP患者病灶越大，对肌层侵犯程度越严重。张淋淋等［10］指出，病灶直径增大是导致CSP患者大出血的独立危险因素之一；Chen等［11］研究报道，病灶直径增大是导致CSP术中大出血的主要原因，直接影响患者预后。CSP患者孕囊种植于瘢痕处，多数学者认为，孕囊距瘢痕处肌层厚度是预测子宫破裂和大出血的重要因素，残余肌层厚度越薄，子宫破裂大出血的风险越大［12］。崔冬梅等［12］指出，CSP患者瘢痕处肌层厚≤2mm患者出现子宫破裂的几率为31%，＞2mm患者出现子宫破裂的几率仅为7%。剖宫产瘢痕处缺乏蜕膜组织，绒毛组织侵入肌层后会在其周围形成丰富血流滋养，超声CDFI血流分级可反映新生血管形成情况，血流分级越高，新生血管密度越大，术中出现大出血的风险越高。本资料显示，CDFI血流分级为Ⅲ级的CSP患者，术中出现大出血的几率是Ⅰ～Ⅱ级患者的6倍。刘洋洋等［13］指出，CSP患者妊娠囊周边与瘢痕处可见丰富血流信号者，出现子宫破裂的风险较高。本资料中，单因素分析超声分型对CSP患者术中大出血有一定影响，但Logistic回归分析显示，超声分型并不是CSP患者术中出血的危险因素，无论为何种分型，与绒毛组织均侵袭子宫肌层这一病理机制有关。李康宁等［14］研究报道，外生型是CSP患者术中大出血的独立危险因素，本资料结果与其不符，可能与纳入对象、孕周、手术方法等有关，还有待进一步分析。