临时性双侧髂内动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘围手术期的应用价值

徐阳峰 顾乡 王婷婷 史金凤 方欣 李和江⋆

凶险性前置胎盘的概念最早由1993年Chattopadhyay率先提出，即妊娠晚期胎盘附着于既往剖宫产子宫切口瘢痕［1］。随着我国生育政策的转变，近年来凶险性前置胎盘的发生率明显增加。杨慧霞等报道，北大医院的凶险性前置胎盘的发生率已从2008年的0.91‰提高至2014年的3.08‰［2-3］。近年来子宫动脉栓塞、腹主动脉球囊、髂内动脉球囊等介入手段逐渐应用于围手术期凶险性前置胎盘的治疗。本文探讨双侧髂内动脉球囊预置术在凶险性前置胎盘围手术期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年4月至2018年3月杭州市第一人民医院27例凶险性前置胎盘患者的临床资料。纳入标准：孕28周后，超声检查、磁共振成像（MRI）或剖宫产术中发现胎盘附着于既往子宫切口。排除标准：合并有重度子痫前期、胎盘早剥、凝血功能异常等危重产科疾病或严重内外科疾病。其中于剖宫产术前行临时性双侧髂内动脉球囊预置术的患者12例为球囊组，另15例为对照组。

1.2 方法 （1）双侧髂内动脉球囊预置术：球囊组术前经产科、血管外科及放射科讨论，剖宫产手术当天患者于导管介入室在局部麻醉下行双侧髂内动脉球囊预置术，采用Seldinger穿刺技术穿刺一侧股总动脉，置入6F动脉鞘，鞘内推注肝素盐水，造影确认穿刺点位于股总动脉。导丝配合cobra导管上行并选入对侧髂总动脉，路图下导丝导管选入髂内动脉，退出导丝，造影进一步确认髂内动脉后，导入长导丝，退出cobra导管，导入5F双腔球囊留置髂内动脉。再以相同手法留置球囊于对侧髂内动脉。双侧动脉鞘和球囊行缝合固定，局部包扎，转运手术室。（2）剖宫产术：凶险性前置胎盘剖宫产术均由高年资产科医师、麻醉医师等协力完成。球囊组：患者行双侧髂内动脉球囊预置术后，立即制动转运至手术室，预先行颈内静脉置管，完成蛛网膜下腔-硬脊膜外联合麻醉后，划皮进腹。避开胎盘行子宫切口、娩出胎儿的同时，台下血管外科医师立即充盈预置的双侧髂内动脉球囊，阻断双侧髂内动脉血流，并计算充盈时间。剥离胎盘、充分止血后依次恢复双侧髂内动脉的血供，观察出血情况，彻底止血后逐层关腹。术后取出球囊及导管，行双侧髂内动脉球囊预置术后24h内于导管介入室拔除鞘管。对照组：预先行颈内静脉置管，通过双侧子宫动脉结扎、宫腔填塞、B-lynch缝合等方法控制出血。手术全程麻醉医师监测生命体征、纠正低血容量、纠正酸碱电解质紊乱。两组患者如短时间内出现难以控制的出血情况，征求家属意见后行全子宫切除术。

1.3 观察指标 观察记录术中胎盘位置、胎盘植入情况、出血量、输血量、子宫切除率、进入重症监护病房（ICU）率等指标，观察术后再出血情况、术后并发症、住院天数等指标，并以病理检查确认胎盘植入程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料采用［M（Q1，Q3）］表示，组间比较行Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数表示，行Fisher精确检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 见表1。

表1 两组一般情况比较［n（%）］

2.2 围手术期情况 见表2。

表2 两组围手术期情况比较［n（%）］

2.3 两组胎盘植入亚组中的术中情况 见表3。

表3 两组胎盘植入亚组中的术中情况［M（Q1，Q3）］

3 讨论

凶险性前置胎盘是常见导致产后出血的原因，引起分娩期难以控制的出血，尤其在合并胎盘植入时，其短时间出血量可达3000～5000ml，10%患者出血量甚至＞10000ml［4］。胎盘植入常与胎盘前置、剖宫产史、吸烟、年龄、高血压等因素相关［5］，在一项75357例剖宫产术的统计研究中［5］，胎盘前置和既往剖宫产次数是胎盘植入的独立危险因素。凶险性前置胎盘的患者，妊娠晚期子宫下段菲薄，胎盘绒毛组织更容易在侵入、穿透子宫瘢痕处缺失或受损的尼塔布赫层（Nitabuch layer），进而侵入子宫深肌层甚至穿透浆膜层。此外，胎盘附着处丰富的血供和子宫下段瘢痕处丰富的侧支循环也增加剖宫产术中出血的风险。一旦短时间内出血量大，不但易造成产后大出血，更增加子宫切除率及术后并发症发生率，导致预后不良。

子宫＞90%的血供来自髂内动脉前降支［6］，双侧髂内球囊预置术依靠介入手段，在双侧髂内动脉放置临时球囊，通过暂时性阻断子宫动脉血流量控制子宫出血。Tan等［7］在一项纳入27例胎盘植入患者的研究中发现，13例行双侧髂内动脉球囊预置术的患者与对照组比较，明显减少约40%术中出血量及52%输血量。綦小蓉等［8］研究指出双侧髂内动脉球囊预置术能减少术中出血量、输血量，有效减缓出血速度，避免短时间内大量出血，且明显降低子宫切除率。但对于行子宫切除的凶险性前置胎盘患者，球囊组出血量更大，也许与球囊组出血速度较慢，而手术医师采取各种止血措施保留子宫时，延误了切除子宫时机，造成术中大量出血。尤其在面对广泛性胎盘植入或穿透性胎盘植入时，双侧髂内动脉球囊预置术的作用较为有限［8］。也有文献指出双侧髂内动脉球囊未明显减少术中出血量、输血量［9］。

本资料中，球囊组患者术中出血量及输血量与对照组比较，差异无统计学意义，但胎盘植入亚组中，球囊组患者术中出血量、输血量明显少于对照组患者。球囊组失血性休克、凝血功能异常、低蛋白血症发生率均小于对照组。在15例对照组患者中有6例（40%）因术中出血较难控制等原因行全子宫切除术，球囊组无一例全子宫切除术。充盈双侧髂内动脉球囊后，胎盘剥离面出血速度明显减慢，手术视野更清楚，手术医师有充足时间采取各种手段止血，避免因短时间大量出血、止血措施不及时等导致的子宫切除。此外，序贯性恢复髂内动脉血供，也可观察止血效果。同时使用球囊使麻醉医师有足够时间补充血容量、维持内环境稳定、保证组织灌注以维持手术期生命体征。但当超声检查及MRI提示胎盘广泛植入或穿透性胎盘植入时，临床医师需要斟酌球囊的必要性。

目前凶险性前置胎盘围手术期主要使用的介入手段是腹主动脉球囊预置术和双侧髂内动脉球囊植入术。腹主动脉球囊放置时使用10F鞘管，管径粗，阻断位置高，阻断血管选择性低，广泛阻断盆腔、下肢血供，不仅术后动脉血栓形成率更高［10］，同时易发生主动脉夹层、及肾脏损害等［10］。术中需控制阻断时间＜45min［11］，否则会增加术后下肢动脉血栓、间歇性跛行等发生率。而髂内动脉阻断位置低，选择性较高，不阻断对下肢动脉血供，术中可阻断时间长。徐金霞等发现阻断时间在80min内术后均未出现明显并发症［12］，而甚至有研究报道阻断时间在300min也未发生明显不良反应［13］。本资料中，球囊组中有1例患者术后3d出现下肢静脉血栓，术后经低分子肝素抗凝治疗后好转，考虑与产褥期血液高凝状态及术后卧床时间久有关，余患者均未见明显介入并发症。