碎裂QRS波对STEMI急诊介入治疗后心肌灌注的评价意义

夏林虎

目前急诊介入治疗已成为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期首选治疗方法，尽早开通病变血管可明显改善预后，显著降低心肌梗死病死率［1］；尽管如此，此类患者仍具有较高心血管不良事件发生率，如何识别高危患者具有十分重要的意义。碎裂QRS波（fQRS）作为一无创的心电学指标，受到诸多学者关注，研究表明心肌梗死后fQRS波检出率明显增加［2-3］，且与心肌纤维化及瘢痕关系确切，在一定程度上反映心肌灌注不足［4-5］，但急性心肌梗死后心肌早期灌注不良是否与fQRS相关，目前尚无文献报道。本文探讨fQRS与STEMI急诊介入治疗后TIMI血流的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年5月本院收治的STEMI患者112例，所有患者均行急诊冠脉造影及血运重建治疗，其中男72例，女40例；年龄（62.34±10.85）岁。纳入标准：（1）术前体表心电图至少存在连续两个导联ST段抬高；（2）术前症状未完全缓解，术中证实血管急性闭塞，术前血流TIMI 0～2级；（3）患者发病至血管开通时间＜12h；（4）家属同意行急诊冠脉造影检查及血运重建治疗。排除标准：心脏瓣膜病、束支传导阻滞及既往有明确的心肌梗死病史及永久起搏器植入患者。根据术后24h心电图有无fQRS波分为两组，fQRS波定义［6］为相邻的≥2个导联存在多相的QRS波，包括＞1个R波或R、S波存在多个顿挫或切迹，S波切迹多发生在S波底部，经典的fQRS波的心电图特征还包括：（1）QRS时限＜120ms；（2）伴或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成Qr或QR型QRS波；（3）除外完全性或不完全行束支传导阻滞；（4）三相或多相碎裂QRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的≥2个导联。fQRS波组66例及非fQRS波组46例。

1.2 方法 所入选STEMI患者术前均行心电图检查，根据心电图典型ST段抬高、症状，诊断急性ST段抬高型心肌梗死后立即启动应急预案及绿色通道，所有患者术后24h均行心电图检查，根据术后心电图有无fQRS波分为fQRS波组及非fQRS波组，比较两组人群术后TIMI血流分级有无差异，及两组人群在性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、心血管病家族史、血脂水平、吸烟情况、心绞痛发作至血管开通时间、左室射血分数（LVEF）、肌钙蛋白峰值水平、TIMI血流分级等有无差异。相关参数定义：（1）血脂水平：所有入选患者均为晨起空腹采血，分析两组高密度脂蛋白与低密度脂蛋白差异；（2）吸烟情况：每日吸烟超过10支且超过1年为有吸烟史；（3）心绞痛发作至血管开通时间：心绞痛发作至病变血管开通的时间；（4）左室射血分数（LVEF）：所有患者术后24h内行床旁超声心动图检查，采用二维M型超声测量LVEF。

1.3 TIMI血流分级 0级：病变远端血管无前向血流灌注；1级：有渗透，但仍无灌注，造影剂可以通过闭塞血管，但不能充盈远端血管床；2级：部分灌注，造影剂可以充盈远端血管床，但充盈和排空速度较慢；3级：完全灌注，造影剂完全充盈病变血管远端。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料用%表示，计量资料组间比较用Student's t检验，计数资料比较用χ2检验，应用单因素及多因素回归分析术后fQRS波发生率的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 fQRS波组与非fQRS波组一般资料比较 见表1。

表1 fQRS波组与非fQRS波组一般资料比较（x±s）

2.2 fQRS与LVEF及TIMI血流分级的相关性分析 应用spearmans相关性分析显示，fQRS与LVEF呈显著负相关（r=-0.425，P＜0.001），与TIMI分级呈显著负相关（r=-0.374，P＜0.001）。

2.3 术后fQRS发生率的影响因素 应用单因素及多因素回归分析显示急性ST段抬高性心肌梗死术后出现fQRS波与术后TIMI 血流分级、吸烟、肌钙蛋白水平、心绞痛发作至血管开通时间有关。见表2。

表2 STEMI术后fQRS波的影响因素分析

3 讨论

fQRS波表明心肌除极异常，在心肌梗死患者反映了梗死区内及周围阻滞，是反映心肌瘢痕及纤维化的指标，且结果显示急性冠脉综合征患者48h内出现fQRS波对心肌瘢痕具有高度特异性［6-7］。另有研究表明［5，8］fQRS与心肌灌注不足及心肌纤维化的关系，且由于室性心律失常及心功能恶化的风险增加表现出不良预后。当STEMI患者术后出现低灌注或无灌注时，低灌注区域的梗死区或瘢痕组织内散在的岛状存活心肌细胞存在灌注障碍，这使得冬眠或顿抑心肌恢复受到抑制［9］。缺血及冬眠心肌电活动不正常以及瘢痕、纤维化心肌的电屏障作用，心肌细胞除极出现延迟及除极方向改变，体表心电图可出现QRS波振幅降低及多波折的r波和s波顿挫，形成fQRS波［10-11］。因此STEMI术后心肌灌注不良会产生fQRS波。本资料显示STEMI患者术后出现fQRS波组TIMI 3级获得率显著低于非fQRS波组，这与Erdem等［12］研究相一致。

TIMI血流分级是冠状动脉介入治疗后心肌灌注常用指标，TIMI3级血流是冠脉介入术后的理想终点，低灌注患者术后心血管不良事件比例明显增加［13-14］；既往常把ST段回落指数、心肌酶峰提前、再灌注性心律失常作为STEMI患者术后心肌血液再灌注的指标，本资料结果显示，STEMI术后出现fQRS与术后低TIMI 血流分级相关，fQRS波组患者术后心肌低灌注患者比例明显增加，fQRS可作为一无创心电图指标在一定程度上反映心肌血液低灌注，且该组患者具有吸烟比例高、肌钙蛋白峰值水平高、心绞痛发作至血管开通时间长等特点，且术后LVEF较非fQRS波组明显下降，两组差异有统计学意义，fQRS波可作为STEMI急诊介入治疗后心肌灌注不良的预测指标，对心功能有一定预测价值。