参麦注射液对老年脓毒症休克患者血流动力学的影响

丁月平 马丹女 叶肖琳 赵滋苗 王飞 陆军

当今人口老龄化不断加剧，老年患者占ICU收治人数＞50%，而严重脓毒症/脓毒症休克是其主要死因［1］。血流动力学评估对脓毒症休克患者的抢救至关重要。脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）能连续而准确的检测脓毒症休克患者的心脏指数（CI）、全心舒张末期容积（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、血管外肺水（EVLWI）及血管阻力（SVRI）等指标。对脓毒症患者的预后有重要价值［2］。参麦注射液具有养阴生津、益气固脱、敛阴生脉功效，广泛用于治疗气阴两虚休克。本文探讨参麦注射液对老年脓毒症性休克患者的保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年10月至2017年7月本院ICU脓毒症休克患者54例。纳入标准：年龄≥65岁，符合2016年脓毒症和脓毒症休克治疗国际指南标准，同时患者均给予呼吸机辅助治疗以改善缺氧状态，符合中医辨证气阴两虚型；排除标准：传染病，妊娠妇女，对参麦注射液过敏，或存在PiCCO使用禁忌证。按随机数字表法分为参麦组和对照组。参麦组28例，男19例，女9例；平均年龄（80.6±7.3）岁。APACHEⅡ评分（21.7±4.1）分。对照组26例，男18例，女8例；平均年龄（79.2±6.7）岁。APACHEⅡ评分（23.8±5.1）分。两组年龄、性别、APACHEⅡ评分方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）治疗方法：两组患者均给予严重感染的集束化规范治疗。治疗组在常规治疗的基础上静脉滴注参脉注射液（正大青春宝药业有限公司药准字Z21308003）50ml，2次/d，连用14d。血管活性药物均使用去甲肾上腺素，且逐渐加量维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，同时积极治疗原发病，抗感染及对症处理，保证复苏液体量。（2）测量方法：患者均留置PiCCO（Philips医疗系统公司）进行监测，先在颈静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通路，导管主腔接三通后分别接温度传感器测温和换能器测压；在患者股动脉放置1条PiCCO专用监测导管，通过换能器与带有PiCCO模块的心电监护仪连接，即可持续监测中心静脉压、心输出量和股动脉血压。从中心静脉注入10～15ml冷生理盐水，计算出相关血流动力学参数。连续监测至少3次，取3次变异度＜10%的数值平均值，分别记录用药前（T0），治疗后6h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）及72h（T5）所测得的血流动力学数据。

1.3 观察指标 （1）患者一般情况：年龄、性别及APACHEⅡ；（2）血流动力学相关指标：CI、ITBVI、GEDVI、EVLWI及 SVRI、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）；（3）使用去甲肾上腺素的例数及治疗前后的剂量（以维持MAP≥65mmHg为标准）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21统计软件。计量资料（x±s）以表示，用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标 两组患者治疗前后不同时间点血流动力学指标比较两组患者经集束化治疗后显示HR减慢，MAP、CI、GEDVI和ITBVI均有增加，EVLWI有所下降。两组比较显示，参麦组HR在T3和T4时间较对照组减慢，差异有统计学意义（P＜0.05）；CI在T4和T5时间均较对照组增高，差异有统计学意义；GEDVI和ITBVI在T1时间比对照组增高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；EVLWI在治疗72h较对照组明显下降（P＜0.05）；而SVRI则在T2时间较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 两组患者使用去甲肾上腺素剂量的比较 参麦组在使用24h、48h和72h去甲肾上腺素的使用剂量较对照组显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组老年脓毒症休克患者使用去甲肾上腺素剂量的比较［mg，（x±s）］

3 讨论

脓毒症是宿主对感染的反应失调而产生危及生命的器官功能障碍，而脓毒症休克是脓毒症发生循环障碍及细胞代谢异常，继而增加病死率的状态［3］。脓毒症休克属于分布性休克，血流动力学障碍是其最突出的表现。因此，血流动力学监测是评估治疗效果的必要手段。Swan-Ganz导管是经典的血流动力学监测的“金标准”。但其存在操作难度大，并发症风险高的缺点。而PiCCO是作为一项能连续、准确且全面监测脓毒症休克患者血流动力的工具，有利于改善脓毒症休克患者的预后［2］。

根据脓毒症休克的典型临床表现和特征，应属于祖国医学中“厥证”、“脱证”、“厥脱证”等范畴，其病因属于中医学“外感热病”范畴。热邪入体，早期邪毒炽盛；中期津液耗伤；晚期津液耗竭。因此，气阴两虚、阴竭阳脱是脓毒症的病机之本。故而，有学者根据其病因病机提出了“益气固脱法”治疗脓毒症休克［4］。

参麦注射液源于明代秦景明《症因脉治》中的经典古方“参冬饮”，是由红参、麦冬两味中药的有效成分提取而成；方中红参具有大补元气、复脉固脱之效，麦冬养阴生津，补水之源，两者相协，共奏养阴生津、益气固脱、敛阴生脉之效。现代医学研究发现［5］，参麦注射液具有保护心脏，改善心功能；减轻炎症反应，调节免疫功能；保护脏器功能等作用。因此，该药是脓毒症休克患者的急救用药。

本资料结果显示，老年脓毒症休克患者经早期液体复苏、抗感染等对症治疗后，两组患者HR减慢，MAP、CI、GEDVI和ITBVI均有增加。可见，早期液体复苏可一定程度改善血流动力学［6］。与对照组比较，参麦组在治疗6h后GEDVI和ITBVI明显增加，在6h和12h后HR出现显著下降，CI在48h和72h明显增加，而治疗72h出现EVLWI显著降低。同时，参麦组在治疗24h、48h和72h的去甲肾上腺素使用剂量较对照组显著降低。本资料显示，参麦注射液可增加心输出量，改善心功能，降低心率和EVLWI的功效，且显著减少血管活性药物的剂量，这与相关研究报道相一致［7］。参脉注射液可通过抑制平滑肌细胞膜Na+-K+-APT酶活性，从而影响Na+-K+和Na+-Ca2+交换，使Ca2+内流增多，促使Ca2+收缩蛋白接触浓度增加，增强心肌与膈肌收缩力。因此，这一结果可能得益于参麦组患者心功能的改善，过度炎症反应的好转。相关研究已表明［8］，参麦注射液不仅有改善心功能的作用，而且还有抑制炎症反应，保护脏器功能的作用。而SVRI在治疗72h后出现全身血管阻力指数的下降，但其余血流动力学并未见恶化。可能与其病情好转，且使用血管活性药物的剂量减少相关。对照组为维持平均动脉压的稳定，一方面需要使用更大剂量的去甲肾上腺素，导致血管过度收缩；另一方面在治疗72h后的患者仍处于休克状态未改善，导致微循环衰竭，SVRI增高。