腹腔镜下不保留胆囊管的胆囊切除联合胆管微切开取石一期缝合术

宋 研，禹亚彬，祁付珍，徐建波

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏 淮安，223300)

胆囊结石合并胆管结石是肝胆外科常见疾病，此类患者的治疗要从胆囊结石与胆总管结石两方面综合考虑[1-3]。随着微创技术的日益发展，肝外胆管结石的微创治疗方法也层出不穷。本研究回顾分析2015年4月至2017年9月我院为32例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜下不保留胆囊管的胆囊切除联合胆管微切开胆道镜探查取石一期缝合术的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例患者中男19例，女13例；29～75岁，平均(57.5±17.8)岁。23例有上腹疼痛症状，其中9例伴有黄疸或一过性黄疸症状；3例出现“急性胆管炎”症状(腹痛、黄疸、发热)；2例患者有胆源性胰腺炎史；4例无明显临床症状，仅体检发现胆管结石。合并糖尿病4例，2例有阑尾炎手术史，2例合并HBV感染。术前患者均行彩超、MRI/MRCP检查，证实同时存在胆总管结石、胆囊结石。其中胆总管单发结石25例，多发7例；术前MRCP提示胆总管结石直径3～10 mm，平均(6.1±2.2)mm；胆总管直径9～13 mm，平均(10.3±1.8)mm。术前均进行多学科讨论，确定手术方案，并签订同意书。

1.2 手术方式 按腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合胆总管胆道镜探查术的要求进行常规术前准备。患者取仰卧位，三孔法建立切口(脐部观察孔，剑突下主操作孔，右锁骨中线肋缘下副操作孔)。3例“急性胆管炎”患者因胆囊肿大、张力高，先行胆囊减压，余者常规腹腔探查排除其他疾病后，分离、显露胆囊三角，解剖胆囊动脉并结扎；进一步分离胆囊管、肝总管、胆总管(图1)。距胆总管约5 mm夹闭胆囊管，防止胆囊内胆汁外流及胆囊内小结石滑出。于结扎夹近侧向胆总管方向纵行切开胆囊管壁，至胆囊管汇入部以下2～3 mm，用分离钳或直角钳将胆囊管连同微切开的胆总管进行适当扩张(图2)，直至镜下观察到肝总管汇入处(图3)，此时切断胆囊管根部；置入胆道镜向上或向下探查胆管(图4、图5)；胆道镜下用网篮取石，结石取净后，胆总管下端无异常、无结石残留，十二指肠乳头功能良好；用4-0或5-0可吸收缝线将胆囊管开口处连同胆总管微切口近边距(1.5 mm)连续全层缝合(图6)。最后切除胆囊，取出标本送病理检查。探查无出血、胆漏、胆管狭窄后，于小网膜孔处放置腹腔引流管，手术结束。

图1 胆囊管、胆总管及肝总管的分离 图2 胆总管的微切开与扩张

图3 术中见肝总管汇合处 图4 胆道镜探查胆管上端

图5 胆道镜探查胆管下端 图6 胆总管的缝合

1.3 术后处理 将术中收集的胆汁进行细菌培养，同时予以止痛、支持治疗，24 h内使用抗生素(头孢呋辛)，使用解痉剂(654-2或硫酸镁)，松弛Oddi括约肌。术后第1天检查血淀粉酶(均正常)，予以早期进食，早期活动，参照加速康复外科理念进行围手术期管理。

2 结 果

本组患者均成功完成腹腔镜手术，手术时间70～135 min，平均(85.4±13.7)min；术中出血量50～130 mL，平均(80.2±23.1)mL。术后住院2～6 d，平均(3.5±1.3)d，引流管术后2～3 d拔除，平均(2.4±0.3)d；术后无出血、胆漏、黄疸、发热等并发症发生；患者恢复顺利，32例随访1～5个月，复查MRCP，无胆道狭窄、胆管结石残留或复发、胆囊切除术后综合征等并发症发生。

3 讨 论

目前，双镜联合已成为微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主流术式[4]，主要包括LC联合内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，LC联合胆总管切开取石T管引流术及LC联合胆道镜胆囊管或胆总管切开取石、胆管一期缝合术。

LC联合EST与胆总管切开取石T管引流术均存在不足：(1)EST虽能取出胆管结石，但患者往往需接受二次有创操作，增加了痛苦与经济负担，延长了住院时间；同时还会发生胰腺炎、胆道感染、消化道出血、十二指肠穿孔等严重并发症；EST需切开Oddi括约肌，可造成胆汁流体力学改变，破坏了胆道天然的防御屏障，导致菌群移位、十二指肠液反流[5]。(2)胆总管切开取石T管引流术后常规放置T管外引流，也存在诸多并发症[6-7]，如T管滑脱、胆汁丢失、电解质紊乱,术后生活质量差，诱发结石、感染、出血、胆管狭窄、胆管-肠内瘘、拔管后腹膜炎等。目前越来越多的研究[8-10]显示，腹腔镜下经胆囊管或胆总管切开取石一期缝合具有并发症少、康复快、住院时间短、费用少等优点。Meta分析也表明[11-12]，胆管切开一期缝合在安全性、有效性方面优于T管引流。同时，有学者指出[13]，胆囊管汇入部微切开胆管取石术是微创胆总管探查取石中最可靠、对患者最有利的；这也符合加速康复外科理念。但正常情况下，肝总管与胆囊管的夹角多呈40°～70°的锐角[9]，如采用常规经胆囊管微切开后置入胆道镜，因角度原因，向下方探查胆道容易，向上探查胆管上段、肝内胆管比较困难；强行探查会导致胆管撕裂。术中我们切开胆囊管根部，镜下发现肝总管汇入处后，切断胆囊管根部，在解剖学上消除了胆囊管的汇入角，利于胆道镜向上或向下探查与取石，同时因胆道镜能很容易的全方位探查，保证胆道树的清晰可视，也避免了胆道损伤的发生。取石后，将胆囊管及其微切开的胆管一期连续缝合，既保留了胆道的完整性与连续性，又避免了因胆汁流体力学改变，导致术后胆道结石复发[4]。此手术的另一优势在于：常规胆囊切除时，如胆囊管有残留，会导致术后炎症、残余胆囊管结石、胆囊切除术后综合征等并发症发生[14-15]；影响患者的后期生活质量。基于上述原因，我们在腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开取石、胆道一期缝合的基础上完整切除了胆囊管，从解剖学上彻底消除了胆囊管残腔，也就避免了术后“胆囊管残留综合征”的发生，进而避免了术后胆囊切除术后综合征的发生。

我们总结相关经验后认为施行此手术时应注意以下方面：(1)关于病例的选择：在胆囊结石合并胆管结石诊断明确的基础上，满足以下情况适合开展此手术：①胆管结石不易过大，一般小于10 mm，能较好地体现出胆道微切开的优势；初期开展时，可选择术前MRCP提示胆总管内小结石(直径<5 mm)的病例，同时尽量选择胆囊管较粗的病例，此类患者只需胆囊管汇入部较小的微切开，即能较好地进行胆道镜胆管探查。②尽可能选择在患者非急性炎症期手术，利于胆囊三角的解剖与显露。③术前经MRCP检查，尽量选择胆总管轻度扩张的病例，便于胆道镜的摆放与探查，也避免一期缝合后的胆道狭窄；本组选择胆总管直径9～13 mm的病例。排除标准：①合并肝内胆管结石；②胆总管巨大结石，微切开取出困难；③存在胆囊管汇入部变异(如开口于右肝管)；或胆总管直径较细，一期缝合有胆道狭窄可能；一般而言，如胆管内径<8 mm，不建议开展；④胆管炎症水肿明显，胆囊三角解剖显示不清，或梗阻性化脓性胆管炎，需要胆管减压外引流等情况。(2)术中注意点：①胆囊管汇入部微切开前必须完全清晰地解剖出胆囊管、肝总管、胆总管。微切开的大小根据胆囊管粗细、胆总管结石判断。②微切开建议使用剪刀或切开刀，不宜采用电凝钩；后者会引起胆管壁的热损伤，局部血运差，一期缝合后会影响胆管切开处的愈合，导致胆漏；或切开处疤痕愈合，导致胆管迟发性狭窄[16]。③微切开后，可用分离钳或直角钳进行适当扩张，必要时可采用胆道探条扩张，但忌暴力扩张，以防胆管撕裂；扩张后可通过胆道切口观察到肝总管的汇入口。④置入胆道镜时注意胆道镜的插入角度，必要时可经不同的穿刺孔置入胆道镜，便于以最佳的角度观察胆管上段或下段；胆道镜探查时一定探查整个胆道树，避免结石残留、胆道损伤，同时确保十二指肠乳头功能良好。⑤一期缝合应近边距(1.5 mm)采用4-0/5-0可吸收缝线将胆囊管残口连同微切口一并连续缝合，不留胆囊管残腔；缝合后可用白色纱布蘸拭缝合口，观察有无胆漏。如果觉得缝合不满意，可将周围网膜组织覆盖缝合，起到保护作用。缝合后，再次观察胆管，确保无狭窄。(3)术后处理：术后应预防性应用抗生素，并对术中收集的胆汁进行细菌培养。注意患者的病情变化：有无发热、腹痛、黄疸等症状，观察生命体征的同时注意引流液的性质与引流量，术后1～2 d复查血常规、肝功能、淀粉酶；术后可适当使用解痉剂，避免Oddi括约肌痉挛造成胆道压力增高，引起胆漏。术后早期(2～3 d)拔除引流管，必要时拔管前行腹部彩超检查，了解胆囊窝有无局限性积液。可参照加速康复理念对患者进行围手术期管理[17-18]。术后及随访期间复查MRCP，了解胆道情况。本组术后均无并发症发生，患者恢复良好，随访期间无腹痛、胆道狭窄、结石残留及复发，临床效果满意。

综上所述，我们认为，选择合适病例，采用腹腔镜下不保留胆囊管的胆囊切除联合胆管微切开取石一期缝合术，既能解除梗阻(取净结石)，又能去除病灶(切除胆囊)，还避免了胆囊切除术后综合征的发生;具有创伤小、并发症少、康复快的优点，是治疗胆管结石合并胆囊结石的较好选择，能使患者得到最大获益，值得推广。