肠系膜下动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的处理方式及保留左结肠动脉的临床意义

吴传福，钱正海，郎建华，黄维贤，吴建忠

(苏州市吴江区第一人民医院，江苏 苏州，215200)

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，腹腔镜直肠癌根治术因疗效良好，目前已广泛应用于临床。术中能否彻底完成淋巴结清扫、有效保护盆腔神经丛、降低术后吻合口漏发生率一直是评价手术成功的重要参考指标。三者共同特征是均与肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的处理有关，因此术中IMA的处理是关键步骤之一，其结扎方式分为位于IMA根部的高位结扎与发出左结肠动脉(left colic artery，LCA)后的低位结扎；两种结扎方式的选择一直存有争议[1-2]。本研究主要探讨腹腔镜直肠癌根治术中IMA结扎方式的选择及保留LCA的实际意义，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年3月至2018年2月我院施行的56例腹腔镜直肠癌根治术患者作为研究对象，按结扎方式分为低位结扎组(n=28)与高位结扎组(n=28)，两组患者性别、年龄、TNM分期、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、住院时间等指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。这与多项研究结果符合[3-4]。本研究重点观察术前CEA值、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、IMA根部淋巴结(253组)清扫数量、IMA根部淋巴结转移率、术后肛门首次排气时间、术后恢复自主排尿时间、吻合口漏发生率等指标。

1.2 纳入与排除标准 入选标准[5]：(1)术前肠镜病理活检确诊为直肠癌；(2)术前未接受过放化疗。排除标准[6]：(1)合并严重的心、肺等脏器功能障碍；(2)伴有远处转移或复发性直肠癌，或合并其他系统恶性肿瘤；(3)术前接受放化疗。

1.3 手术方法 均采用全麻气管插管，患者取头低脚高右倾截石位，五孔法施术，经脐部切口建立人工气腹，压力维持在10～15 mmHg，置入腹腔镜，探查明确肿瘤部位、大小及与周围组织血管的解剖关系。沿中间入路打开乙状结肠内侧浆膜，用超声刀游离乙状结肠系膜，至结肠后间隙。暴露左侧输尿管、生殖血管。低位结扎组：见图1～图8。高位结扎组：见图9。两组IMA根部淋巴结(253组淋巴结)均单独送病理检查，切除肿块、吻合肠管，充气测漏,留置盆腔引流管，术毕。术中完全遵守全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则。

图4 完整剔除253组淋巴结及脂肪组织显露LCA 图5 完成253组淋巴结清扫显示IMA及分支 图6 清晰解剖IMA分支后在LCA远端切断IMA

图7 充分拓展Toldt间隙 图8 充分保护盆腔神经丛 图9 根部高位结扎IMA

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

56例均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术。两组患者术前CEA值、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、IMA根部淋巴结(253组)阳性率、自主排尿时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。低位结扎组术后恢复自主排气时间、术后吻合口漏发生率优于高位结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别性别(n)男女年龄(岁)住院时间(d)肿瘤距肛缘距离(cm)肿瘤直径(cm)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ低位结扎组121659.14±11.3813.92±2.126.5±1.33.6±1.98119高位结扎组131562.86±10.8814.17±2.956.2±1.43.8±1.87138t/χ2值0.0981.2480.3630.3850.5120.498P值1.0000.7180.7280.8250.6230.826

组别手术时间(min)术中出血量(mL)淋巴结清扫数量(n)IMA根部淋巴结数量(n)IMA根部淋巴结转移率(%)低位结扎组141.78±15.8289.64±28.9912.28±4.531.78±2.1311.4高位结扎组141.96±19.3586.78±21.0913.28±3.301.78±1.7510.9t/χ2值0.3820.4220.9420.0000.113P值0.9710.6750.3501.0000.737

续表2

组别术后肛门首次排气时间(h)术后恢复自主排尿时间(d)吻合口漏发生率(%)术前 CEA值(%)>5 μg/L≤5 μg/L低位结扎组57.78±8.685.21±0.87057.142.9高位结扎组86.71±12.835.50±0.9214.346.453.6t/χ2值9.8841.1884.3080.644P值0.0000.2400.0380.422

3 讨 论

在腹腔镜直肠癌根治术中，淋巴结的受累及清扫程度与临床分期、评判预后相关；盆腔神经丛的保护与患者性功能、排尿功能等相关；术后吻合口漏与预后、生活质量相关；而三者的共同特点是均与IMA的处理方式存在千丝万缕的关系。

淋巴结转移是直肠癌最常见的转移途径之一，IMA根部是其淋巴引流的第3站。相关研究表明，一般情况下IMA根部区域淋巴结转移率较低，为0.3%～8.6%[7]，存在淋巴结转移的患者5年存活率仅为37.5%，而无淋巴结转移的患者5年存活率为71.5%[8]，可见此区域彻底清扫淋巴结是关键，所以此区域淋巴结清扫总数及IMA根部淋巴结阳性率可用于评判腹腔镜直肠癌根治术的疗效[9-10]。以往因为腹腔镜技术不娴熟及对解剖层面的认知不够，为彻底清扫淋巴结，多采用IMA根部的高位结扎，而不保留LCA。随着腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜下完成中、小动脉周围淋巴结完全清扫已不再是难点，本研究结果亦显示，不论是否保留LCA，对IMA根部淋巴清扫数量、淋巴结转移率的影响差异无统计学意义(P>0.05)。此外，对于腹腔镜直肠癌根治术中既保留LCA又完整清扫D3组淋巴结进行了归纳总结，我们体会：(1)解剖层面的正确性。探寻IMA根部(图1、图2)后，一般采用由内向外、由头到尾的顺序进行裸化。(2)熟悉IMA及其分支、相邻血管的解剖走行及变异。通常确认LCA后才能完全清除253组淋巴结，肠系膜下静脉内侧缘是清扫的外侧界，并应注意保护肠系膜下静脉、Riolan等边缘动脉弓及肠系膜下神经丛。

直肠癌根治术中盆腔自主神经丛的保护也尤为重要。早在1991年，Enker在TME术中强调了盆腔植物神经识别与保护的重要性，并提出了TME自主神经保留的理念[11]。有研究显示，直肠癌TME术后排尿功能、性功能障碍发生率分别为18%～27%与11%～55%[12]，可见术中即使完全遵循TME原则也并不能完全避免盆腔植物神经的损伤。有学者[13]经过大量的临床实践后总结经验，并提出开展直肠癌TME时，有6个区域容易发生盆腔植物神经损伤，术中需仔细辨别与保护，包括肠系膜下丛、上腹下神经丛与腹下神经的近端、盆丛前丛的近端、盆丛后丛的主干、盆丛后丛的终末支及盆腔内脏神经，同时提出以神经为导向完成直肠癌TME。本研究中，两组患者术中均仔细解剖进入正确Toldt筋膜间隙，充分显露相关神经丛，避免了神经的损伤。结果显示，两组术后恢复自主排尿时间差异无统计学意义(P>0.05)。性功能方面，因部分患者未能提供，无法统计比较。但目前随着对盆腔神经丛解剖结构的认知及腹腔镜技术的不断进步，已有大量临床数据表明[14]，腹腔镜直肠癌根治术不论采用高位结扎抑或低位结扎，只要能良好显露、保护神经，对患者性功能的保护效果是明显的。因此不论采用哪种方式，关键在于正确解剖层次显露神经并加以保护，与IMA结扎的方式并无绝对性的关联。

结直肠癌术后吻合口漏的发生率约为10%，是最严重的并发症，也是导致患者术后死亡的主要原因之一[15]。众所周知，引起吻合口漏的因素较多[16]，但其中最为重要的是吻合口处肠管血供减少，因此只有保证吻合口血供良好，才能降低吻合口漏的发生风险。高位结扎IMA，因降低了吻合口肠管的有效血液灌注，增加了吻合口漏的发生率，尤其合并糖尿病、动脉硬化、中结肠动脉狭窄、结肠边缘动脉弓闭塞或缺乏Riolan血管弓等血管狭窄的患者[17]；而保留LCA可有效改善吻合口肠管血供不足的情况，进而降低吻合口漏发生率。研究显示，保留LCA有助于使肠管保持自然下垂的松弛状态[18]，进而保障吻合口血运，同时术中无需游离结肠脾曲，降低了吻合张力，进一步降低了吻合口漏的发生率。有学者从多个方面指出[3,19]，低位结扎组术中边缘动脉弓压力显著高于高位结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后肛门首次排气时间短于高位结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后吻合口漏发生率低于高位结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示，低位结扎组吻合口漏发生率低、肛门恢复自主排气早，明显优于高位结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，且低位结扎组无一例游离脾曲。由此可见，低位结扎能更有效地保护吻合口血供、减少吻合口漏的发生、促进患者早期恢复排气功能。

综上所述，腹腔镜直肠TME术中保留LCA，术中可进入正确的解剖层次，通过娴熟的操作技术，完全能达到D3的根治效果，从而有效降低复发率、延长生存时间；术中正确的解剖、显露盆腔神经丛并加以保护，利于患者性功能及排尿功能障碍的调节，可改善术后患者的生活质量。有效保障吻合口肠管血供，利于降低术后吻合口漏发生率、促进胃肠功能的早期恢复。此术式操作技术逐渐成熟，易于掌握，适合临床推广；但其对远期生存率的影响，需长期样本大量的研究与追踪报道。