慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺栓塞的危险因素及Caprini血栓风险评估量表的预测价值

陈维，樊晶，艾娇，廖俊喆

（1.成都市第三人民医院ICU，四川成都610031；2.成都市第五人民医院急诊科，四川成都611130；3.成都市第五人民医院呼吸内科，四川 成都611130）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床常见呼吸科疾病，主要特征为气流受限不完全可逆并呈进行性发展［1］。COPD患者病程中因受到冷空气刺激及环境污染等因素的影响，在治疗过程中极易反复发作，导致慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的发生［2］。研究显示，AECOPD患者血液往往处于高凝状态，极易并发肺栓塞。而AECOPD患者一旦并发肺栓塞，死亡风险明显增加［3］。因此，分析影响AECOPD住院患者肺栓塞的危险因素，并根据这些因素采取合理的预防措施，对降低AECOPD患者肺栓塞风险，提升患者治疗有效率至关重要［4］。Caprini血栓风险评估量表是临床评估住院患者发生血栓风险的常用量表，在预测血栓风险方面具有较高的准确性，但是目前鲜见有关将其应用于预测AECOPD患者发生肺栓塞风险的研究［5］。基于此，本研究回顾性分析344例AECOPD患者的各项临床资料，分析AECOPD住院患者肺栓塞的危险因素及Caprini血栓风险评估量表的预测价值，旨在为临床预测及降低AECOPD患者并发肺栓塞的风险提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年1月至2018年12月住院部收治的AECOPD合并肺栓塞患者218例作为肺栓塞组，同期入院的AECOPD无肺栓塞患者126例作为对照组。肺栓塞组男138例，女80例；年龄22～78岁，平均年龄（58.61±7.85）岁；病程6个月～12年，平均病程（5.28±0.65）年。对照组男80例，女46例；年龄23～75岁，平均年龄（58.15±7.64）岁；病程7个月～11年，平均病程（5.25±0.62）年。两组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①符合急性肺血栓栓塞症诊断标准，即核素肺通气／灌注扫描检查提示肺灌注缺损，与通气不匹配；螺旋CT／电子束CT／MRI证实肺动脉内血栓；肺动脉造影可见肺动脉内血栓；超声心动图发现肺动脉内血栓。②病例资料完整。③有肺栓塞临床症状及体征。

排除标准：①既往有血栓病史，血凝状态异常者；②存在严重肝肾功能不全者；③病历资料不完整者。

1.3 研究方法

根据《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（2010）》［6］及《2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南》［7］的相关意见，比较两组患者的各项临床资料，包括糖尿病、恶性肿瘤史、下肢外伤史、6周内手术史、脑血管意外史、长期卧床、肝功能不全、肾功能不全共8项。分析影响AECOPD患者发生肺栓塞的危险因素。

采用《抗栓治疗及预防血栓形成指南》［8］中推荐的Caprini血栓风险评估量表评价两组患者肺栓塞发生风险，其中0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 AECOPD患者肺栓塞的危险因素构成比

肺栓塞组糖尿病、恶性肿瘤史、下肢外伤史、6周内手术史、脑血管意外史、长期卧床等发生率均高于对照组（P＜0.05）。两组肝、肾功能不全发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 AECOPD患者肺栓塞危险因素 例（%）

2.2 AECOPD患者肺栓塞危险因素的多因素回归分析

选择有差异的单因素变量为质变量，肺栓塞为因变量，行多元Logistic回归分析。结果表明，糖尿病史、恶性肿瘤史、下肢外伤史、6周内手术史、脑血管意外史、长期卧床均为肺栓塞发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 AECOPD患者肺栓塞危险因素的多因素回归分析

2.3 AECOPD患者肺栓塞风险评分及危险度分级比较

肺栓塞组Caprini评分显著高于对照组（P＜0.01）。肺栓塞组中，极高危患者比例最高（117例，53.67%），其次为高危患者（53例，24.31%）。高危及以上患者占比达77.98%。对照组中、高危占比为52.37%，其次为低危（28.57%）。两组患者危险度分级构成比间的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 AECOPD患者肺栓塞风险评分及危险度分级

2.4 AECOPD患者Caprini危险度分级与肺栓塞发病风险的Logistic回归分析

Caprini危险度分级为极高危和高危的AECOPD患者为肺栓塞的高危人群。随Caprini危险度分级的升高，患者肺栓塞的发病风险明显增加（P＜0.05）。见表4。

表4 AECOPD患者Caprini危险度分级与肺栓塞发病风险的Logistic回归分析

3 讨论

AECOPD患者多为老年人，肺功能下降，活动受限，部分患者需长期卧床，加之COPD患者机体处于慢性缺氧状态［9］，静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液呈高凝状态［10-11］，使AECOPD患者成为肺栓塞及其他血栓事件的高危人群。肺栓塞临床症状隐匿，起病急骤，甚至起病时即为猝死［12］。有报道显示［5，13-14］，AECOPD患者继发肺栓塞的发生率较非AECOPD患者高23.6%，这可能与AECOPD患者血液高凝状态、细小动脉原位血栓有关。故针对AECOPD合并肺栓塞危险因素的一级预防显得尤为重要。

本研究通过回顾分析AECOPD合并肺栓塞的临床资料及实验室辅助检查结果，分析肺栓塞发生的危险因素，以指导临床加强对肺栓塞高危人群的重点监测。研究结果显示，糖尿病史、恶性肿瘤史、下肢外伤史、6周内手术史、脑血管意外史、长期卧床为AECOPD患者并发肺栓塞的危险因素。肺栓塞组上述危险因素的构成比显著高于对照组。Logistic回归分析结果也证实，上述6种因素为AECOPD并发肺栓塞的独立危险因素。长期的高血糖状态可诱发凝血机制障碍，使凝血、溶血机制的平衡被破坏，增加脑梗死、心肌梗死的可能性，为肺栓塞的形成提供了可能［15］。恶性肿瘤发生、发展过程中常伴凝血功能异常，肿瘤细胞及肿瘤微环境可促进血小板、凝血因子含量异常升高，造成机体内小血栓形成，从而增加肺栓塞的发生率［16］。短期内手术史（6个月）可增加手术损伤导致血管壁损伤的可能性，术后恢复时间短，血管壁损伤导致的外源性凝血机制并未完全消退，凝血机能亢进，为血栓形成提供了有利条件［17］。下肢外伤史诱发肺栓塞形成机制类似于短期手术史，外伤使凝血功能亢进，造成损伤处静脉血管壁小血栓凝集，诱发聚集性血栓形成［18］。有脑血管意外史的患者脑血管壁有不同程度的血栓形成，血流长期处于低剪切速率与低流率状态，血液黏稠度高，更易形成肺栓塞。长期卧床状态下，下肢静脉回流受阻，累积的凝血因子可激活凝血系统，造成下肢深静脉血栓，从而诱发肺栓塞形成［19］。

本研究还采用Caprini血栓风险评估模型对AECOPD合并肺栓塞及AECOPD不合并肺栓塞患者进行了Caprini评分、Caprini危险等级划分。结果显示，肺栓塞组患者Caprini评分明显高于对照组，AECOPD合并肺栓塞患者Caprini评分模型判定为高危、极高危的比例高达77.98%，明显高于对照组患者中高危、极高危的构成比。进一步对AECOPD合并肺栓塞患者Caprini危险度分级与肺栓塞发病风险行Logistic回归分析，结果显示，Caprini危险度分级升高，肺栓塞发病风险也随之升高，高危、极高危重症患者肺栓塞发病风险均显著高于低危患者。这与国内外关于Caprini风险评估模型的验证结果基本一致［20］，说明Caprini血栓风险评估模型在AECOPD合并肺栓塞中同样适用，对肺栓塞的发病风险有良好的预测价值。

综上所述，AECOPD住院患者肺栓塞的危险因素为糖尿病史、恶性肿瘤史、6周内手术史、下肢外伤史、脑血管意外史、长期卧床等。Caprini血栓风险评估量表可用于评估AECOPD肺栓塞病情和预后。