血清糖类抗原125与血管内皮生长因子联合检测对子宫内膜癌的诊断价值及临床意义△

陈红敏，罗艳林，高玲，荣方方，王莉

郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院妇科，郑州450008

子宫内膜癌是女性生殖系统常见的恶性难治 性肿瘤之一，子宫内膜癌的发病率在中国呈现逐渐升高的趋势，且趋于年轻化[1]。子宫内膜癌的主要临床表现为不规则阴道流血、阴道排液等，多数早期子宫内膜癌患者常常因症状不典型而被误诊为功能性子宫出血、月经紊乱等，从而延误病情，因此，尽早、有效的筛查和诊治是提高子宫内膜癌患者术后5年生存率的关键。目前，临床上常采取分段刮诊的方法对疑似病例进行初筛，但是，有研究显示，此种方法对早期子宫内膜癌的漏诊率较高，且存在肿瘤播散的风险[2]，因此，寻找无创性血清学指标对子宫内膜癌患者的早期筛查具有重要的意义。既往研究证实，血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）在子宫内膜癌的早期诊断和术后复发监测方面均具有重要的作用，是目前临床上用于子宫内膜癌筛查的常用肿瘤标志物之一[3]。但是，潘姿女等[4]研究发现，血清CA125不仅在子宫内膜癌患者中异常升高，而且在子宫良性病变（子宫肌瘤、非典型子宫内膜增生等）患者中也会升高，因此，仅单独的将血清CA125水平作为无创性筛查的指标仍存在不足。在临床实践中，寻找一种甚至几种肿瘤标志物联合诊断子宫内膜癌是目前研究的热点。Presl等[5]研究发现，血清CA125联合血清人附睾分泌蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）检测可提高对子宫内膜癌的诊断效能。刘婷婷等[6]研究发现，子宫内膜癌患者的血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平较高，对于辅助诊断子宫内膜癌和子宫良性病变具有重要意义。VEGF是组织血管和淋巴管生成的重要调控因子，与肿瘤的生长、进展和转移等病理过程密切相关[7]。但是，目前尚未有关于CA125与VEGF联合诊断及评估子宫内膜癌患者预后的相关研究，因此，基于上述背景，本研究探讨了CA125、VEGF诊断子宫内膜癌的灵敏度和准确度等指标，并分析了二者在在子宫内膜癌早期诊断、早期治疗中的潜在应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年2月至2017年5月郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院妇科收治的77例子宫内膜癌患者（子宫内膜癌组）和65例子宫良性病变患者（子宫良性病变组）作为研究对象。77例子宫内膜癌患者的纳入标准：①符合子宫内膜癌的诊断标准[8]；②术前未合并严重的心肝肾功能。排除合并糖尿病、高血压等慢性疾病的患者。77例子宫内膜癌患者的年龄为36～78岁，平均年龄为（49.2±11.6）岁；病理类型：子宫内膜样腺癌者58例，透明细胞癌者5例，浆液性乳头状癌者7例，腺鳞癌者7例；根据2009年版国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）临床分期标准[9]进行分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。65例子宫良性病变患者的纳入标准：①经组织病理学检查确诊为子宫良性疾病；②未合并严重的心肝肾功能不全；未合并糖尿病、高血压等慢性疾病。65例子宫良性病变患者的年龄为32～68岁，平均年龄为（51.4±13.8）岁；疾病类型：轻中度子宫内膜不典型增生32例，更年期功能失调性子宫出血者15例，子宫内膜息肉18例。另外，选取同期于本院体检的50例健康者作为正常对照组，年龄为33～65岁，平均年龄为（47.6±12.9）岁。50例健康者的常规检查、血清生化检查、影像学检查（胸部X线片，盆腔、肝胆胰脾B超）结果均显示正常。3组受试者的年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有受试者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书，均享受随时退出的权力，且本研究方案经过医院医学伦理委员会的审查批准。

1.2 设备与方法

1.2.1 设备DXI800全自动化学发光免疫分析仪、CA125定量测定试剂盒及质控品均购自美国Beckman公司，Synergy H1全功能酶标仪购自美国Bio Tek公司，VEGF试剂盒及质控品购自江苏晶美生物科技有限公司。

1.2.2 标本采集术前采集子宫内膜癌组和子宫良性病变组患者以及体检时正常对照组受试者的清晨空腹静脉血3～5 ml，常温下静置30 min，3000 r/min离心15 min，离心半径为10 cm，分离上层血清后置于-20℃冰箱内保存备用。

1.2.3 检测方法采用电化学发光免疫分析法检测3组受试者的血清CA125水平，正常值参考范围为0～35 U/ml，血清CA125≥35 U/ml为阳性；采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测3组受试者的血清VEGF水平，血清VEGF≥300 ng/L为阳性，将分离血清从冷藏冰箱中取出后常温解冻，按照VEGF试剂盒说明书的步骤对试剂标准品进行浓度稀释，每个小孔内滴定血清100 μl，于37℃恒温箱中孵育1.5 h，每个小孔内滴定酶结合物100 μ（l空白孔除外），再次在37℃下孵育0.5 h，然后每个小孔内滴定底物显色试剂100 μl，37℃下孵育15 min（注意避光处理），最后每个小孔内滴定终止液100 μl，充分摇匀后立即测定其在波长450 nm下的吸光度值（A450值），按照标准品浓度和A450值设置标准曲线，测出标准品A450值下对应的VEGF水平。

1.3 观察指标

观察并比较3组受试者的血清CA125与VEGF水平。分析受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。以组织病理学检查结果为“金标准”，计算血清CA125、VEGF检测子宫内膜癌诊断的灵敏度、特异度和准确度。灵敏度=筛检试验正确诊断阳性例数/金标准确诊阳性例数×100%，特异度=筛检试验正确诊断阴性例数/金标准确诊阴性例数×100%，准确度=（筛检试验正确诊断阳性例数+筛检试验正确诊断阴性例数）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

将采集到的数据录入Epidata 3.0软件建立子宫内膜癌数据库，采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。非正态分布的计量资料以中位数（范围）表示，组间比较采取Mann-Whitney秩和检验；相关性分析采用秩相关分析；以术后病理结果为金标准绘制ROC曲线，比较血清CA125、VEGF单独及联合检测对子宫内膜癌的诊断价值，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组受试者血清CA125与VEGF水平的比较

3组受试者的血清CA125和VEGF水平比较，差异均有统计学意义（H=8.996、36.325，P＜0.05）。子宫内膜癌组患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宫良性病变组患者和正常对照组受试者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；子宫良性病变组患者的血清CA125和VEGF水平均高于正常对照组受试者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 3组受试者血清CA125与VEGF表达的相关性

表1 3组受试者血清CA125、VEGF水平的比较[中位数（范围）]

子宫内膜癌组患者的血清CA125与VEGF表达呈明显正相关（rs=0.544，P＜0.01）；子宫良性病变组患者与正常对照组受试者的血清CA125与VEGF表达无相关性（rs=0.161、0.078，P＞0.05）。

2.3 子宫内膜癌组患者病理参数与血清CA125、VEGF水平的关系

子宫内膜癌组患者的血清CA125、VEGF水平随着FIGO分期的增加而呈现明显升高趋势（rs=0.528，P＜0.01）；不同FIGO分期子宫内膜癌组患者血清CA125和VEGF水平比较，差异均有统计学意义（H=20.609、7.074，P＜0.01）（表2）。经术后病理结果证实，子宫内膜癌组中共14例（18.18%）患者出现淋巴结转移（淋巴结转移组），63例（81.82%）患者未出现淋巴结转移（非淋巴结转移组）。其中，淋巴结转移组子宫内膜癌患者的血清CA125水平中位值为282.39 U/ml，VEGF水平中位值为370.44 ng/L，分别高于非淋巴结转移组患者的71.41 U/ml和227.19 ng/L，差异均有统计学意义（Z=15.956、6.034，P＜0.01）。子宫内膜癌组的4种病理类型（子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性乳头状癌和腺鳞癌）患者的血清CA125、VEGF水平比较，差异均无统计学意义（Z=0.908、1.276，P＞0.05）。

2.4 血清CA125、VEGF单独及联合检测对子宫内膜癌的诊断价值

表2 不同FIGO分期子宫内膜癌组患者血清CA125、VEGF水平的比较[中位数（范围）]

CA125与VEGF单项指标检测的AUC分别为0.756（95%CI：0.679～0.833）和 0.669（95%CI：0.582～0.757），而二者联合检测的AUC最大，为0.874（95%CI：0.818～0.929）（图1）。血清 CA125+VEGF 联合检测子宫内膜癌的灵敏度和准确度均明显高于两项指标单独检测的结果，且特异度明显高于VEGF单独检测的结果，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

3 讨论

图1 血清CA125、VEGF单独及联合诊断子宫内膜癌的ROC曲线

表3 血清CA125、VEGF单独及联合检测对77例子宫内膜癌患者的诊断价值（%）

CA125最先由Bast等[10]发现，是可与小鼠单克隆抗体OC125结合的一类大分子量糖蛋白；在正常成年女性中，其浓度一般在35 U/ml以下。既往研究发现，CA125可由子宫内膜上皮细胞分泌产生，通常情况下被子宫内膜屏障阻挡在血液循环之外，因此，健康成年人的血清CA125表达水平较低，仅在该屏障受到异常破坏后，患者的血清CA125水平才会呈爆发式增长[11]。Powell等[12]研究发现，20%以上的子宫内膜癌早期及复发患者的血清CA125水平明显升高。另外一项大型回顾性分析研究结果显示，就单一指标检测来看，CA125对子宫内膜癌诊断的灵敏度为75%，特异度为69.51%[13]。目前，临床已将CA125作为子宫内膜癌早期筛查、疗效评价及复发监测的常规检测指标。但是，由于血清CA125在其他良恶性疾病（如卵巢癌、宫颈癌、子宫肌瘤等）中也会升高，因此，将其单独作为子宫内膜癌的筛查指标仍存在不足。Wang等[14]发现子宫内膜癌患者的血清VEGF水平明显升高，且血清VEGF水平与子宫内膜癌患者的病理分期、分化程度关系密切。另有国内外研究表明，机体可通过上调VEGF的表达诱导子宫内膜癌细胞的增殖分化，并提高肿瘤细胞的侵袭和转移能力[15-16]。因此，上述研究为VEGF与CA125的联合检测提供了良好的病理生理学基础。

本研究发现，子宫内膜癌组患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宫良性病变组患者和正常对照组受试者，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明CA125和VEGF均是预测子宫内膜癌发生的有效肿瘤标志物，在鉴别子宫内膜良恶性疾病方面，两者能够发挥同样的鉴别作用。因此，对于临床上CA125和VEGF水平明显升高的子宫内膜疾病患者，尤其是老年患者，应更加警惕子宫内膜癌的发生，可进一步行有创性刮宫或宫腔镜检查明确诊断，以降低对子宫内膜癌的漏诊率和缩短治疗延误时间。此外，有研究发现，卵巢癌患者的血清CA125和VEGF之间存在明显的相关性，CA125联合VEGF检测可明显提高对卵巢癌的诊断效能[17]。本研究发现，子宫内膜癌组患者的血清CA125与VEGF表达呈明显正相关（P＜0.01），但是，子宫良性病变组患者与正常对照组受试者的血清CA125与VEGF表达无相关性（P＞0.05），表明血清CA125和VEGF联合检测对提高子宫内膜癌的诊断效能具有较高的潜在价值。

临床实践和既往研究发现，影响子宫内膜癌患者治疗效果和远期生存率的主要因素包括FIGO分期、组织类型和淋巴结转移等。叶辉霞等[18]对5880例子宫内膜癌患者的临床资料进行回顾性分析，结果发现，随着FIGO分期的增加，子宫内膜癌患者中CA125的阳性表达率升高（P＜0.05），其中，Ⅳ期子宫内膜癌患者的术前CA125阳性表达率可达78.7%；多因素分析结果显示，淋巴结转移是子宫内膜癌患者术前影响CA125阳性表达的独立影响因素（P＜0.05）。Dobrzycka等[19]发现子宫内膜癌患者血清VEGF水平与FIGO分期具有相关性。而Topolovec等[20]研究发现VEGF水平的升高是子宫内膜癌患者预后不良的独立风险因素（P＜0.05）。本研究结果显示，子宫内膜癌组患者的血清CA125和VEGF水平随着FIGO分期的增加而呈现升高趋势；不同FIGO分期的CA125和VEGF水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示血清CA125和VEGF对子宫内膜癌FIGO分期具有一定的预测价值，患者的血清CA125和VEGF水平越高，提示子宫内膜癌的分期越高，患者的临床治疗效果可能越差。此外，14例出现淋巴结转移的子宫内膜癌患者的术前血清CA125和VEGF水平均高于非淋巴结转移患者，这与Huang等[21]的研究结果相似，其通过建立动物模型发现子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移组的VEGF呈高表达。另有研究表明，CA125≥21.2 U/ml对子宫内膜癌患者的淋巴结转移具有较好的预测作用[22]。上述研究均说明血清CA125和VEGF在子宫内膜癌淋巴结转移方面具有较好的预测价值。另外，在子宫内膜癌组的不同病理类型中，并未发现CA125和VEGF水平在子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性乳头状癌和腺鳞癌中存在明显差异，这与董动丽等[23]的研究结果相悖，其研究认为血清CA125水平与子宫内膜癌的不同组织类型具有相关性。分析其原因，可能是由于本研究纳入的样本量较少，且子宫内膜癌的病理类型以子宫内膜样腺癌为主，其他组织类型的病例较少，随机误差较大，未来有待进一步深入研究证实。

此外，在血清CA125与VEGF水平对子宫内膜癌的预测价值方面，本研究结果显示，二者联合检测的灵敏度和准确度均高于CA125和VEGF单项指标检测，表明CA125和VEGF联合检测可为子宫内膜癌的筛查及诊断提供更多的客观指标，进而弥补CA125单一检测的不足。此外，本研究发现CA125和VEGF联合检测的AUC均大于单项指标检测，表明CA125和VEGF联合检测具有较高的诊断效能，更有利于鉴别子宫内膜良恶性疾病。

综上所述，血清CA125和VEGF对子宫内膜癌患者的早期筛查和诊断具有较高的价值，是鉴别子宫内膜良恶性病变的有效指标。二者在子宫内膜癌患者中存在明显相关性，通过联合检测可以提高子宫内膜癌的检出率和准确度，值得临床进一步研究和推广。但是，由于受技术及设备的限制，本研究仍存在诸多不足之处，主要是纳入样本量较少，随机误差较大，且本研究未对纳入的患者进行年龄分层，无法研究血清VEGF与子宫内膜癌患者年龄的关系。因此，未来研究应进一步扩大样本量，并对患者并进行远期生存情况的随访，同时对纳入的患者进行年龄分层，以进一步证实两者联合检测对于不同年龄子宫内膜癌患者早期筛查的有效性和预后预测价值。