食管胃底静脉曲张出血内镜下套扎及组织胶注射术后再出血的预防效果及影响因素分析

陈云云，杨守东

1. 丰城市人民医院消化2科，江西 丰城 331100；2. 内蒙古包钢医院药剂科，内蒙古 包头 014010

内镜是治疗消化道出血的一种重要手段[1,2]，食管胃底静脉曲张出血是肝硬化较严重并发症，具有出血严重、病死率高等特点，如不对其进行及时治疗，对患者生命有严重威胁[3]，内镜下套扎及组织胶注射术是目前临床中治疗此情况的常见方式，具有显著效果，但是同时易使患者出现再出血情况，对患者产生不良影响[4]，因此对其危险因素进行分析十分必要。本研究旨在考察食管胃底静脉曲张出血内镜下套扎及组织胶注射术后再出血的预防效果及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月1日—2018年1月1日期间收治的120例食管胃底静脉曲张出血患者作为研究对象，均接受内镜下套扎及组织胶注射术，所选患者均同意参加此次研究并自愿签署知情同意书。在医院伦理委员会同意并监督的情况下进行本实验。所选患者中男100例，女20例；年龄在40～69岁，平均年龄(49.56±3.82)岁。其中乙肝32例，丙肝35例，酒精肝53例，随机分为观察组、对照组、联合组各40例。观察组男34例，女6例；年龄在42～69岁，平均年龄(49.38±3.21)岁；其中乙肝11例，丙肝12例，酒精肝17例。对照组男33例，女7例；年龄在42～68岁，平均年龄(48.56±4.02)岁；其中乙肝10例，丙肝11例，酒精肝19例。联合组男33例，女7例；年龄在40～69岁，平均年龄(49.16±3.66)岁；其中乙肝11例，丙肝12例，酒精肝17例。三组一般资料比较无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法对所选患者行内镜下套扎及组织胶注射术。方法：开展常规胃镜观察，记录患者食管静脉曲张数目、部位、大小以及具体情况，应用内镜拟好注射位点，采取三明治法开展注射，即在内镜应用下为患者注射2mL碘化油[5]，避免组织胶凝固，将适量组织胶快速推入曲张静脉，更换新注射器，再次行2mL碘化油注射，退出注射器针头后行0.9%氯化钠10mL注射液，避免堵塞针头，对患者曲张静脉进行观察，当发现其变粗、变白且无活动性出血后以U形状退出内镜[6]，行接扎器安装，自胃底食管黏膜处开展密集套扎治疗。

观察组：术后给予普奈洛尔(陕西永寿制药有限责任公司，国药准字H61020344)30mg/d，分3次服用，保持原有心率下降约20%～25%或心率不低于55次/min作为维持剂量。对照组：5-单硝酸异山梨醇酯(乐普药业(北京)有限责任公司，国药准字H20083014)20mg/d，分2次服用。联合组：普奈洛尔＋单硝酸异山梨醇酯治疗，用法用量同上。

1个月后复查胃镜。对静脉曲张未消失者，行第二次内镜下食管静脉曲张套扎术联合内镜下静脉曲张硬化剂注射术和(或)三明治夹心法联合内镜下静脉曲张硬化剂注射术治疗。每隔3个月复查胃镜，连续两次检查无异常改为6个月复查胃镜，跟踪随访1年，观察患者再出血发生率。

1.3 评价标准止血成功：术后3天内无活动性出血，粪便变黄；再出血：活动性出血治疗后停止3天后再次出现呕血和(或)便血。

1.4 观察指标①观察患者一般资料：性别、年龄以及病因；②观察患者临床情况并记录，包括Child-Pugh分级、腹水、静脉曲张血管数量＞2支、脾切除术并分流术；③观察患者肝功能生化指标及曲张静脉内径情况并记录。

1.5 统计学分析建立Excel数据库对数据资料进行分析，分析软件工具SPSS20.0，计量资料采用(χ－±S)表示，两组间比较，采用独立样本t检验，计数资料采用%表示且用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者再出血发生率及药物成本效果分析联合组再出血率显著低于观察组、对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。根据2018年市场零售价，观察组服用的普奈洛尔(10mg/片)价格为0.39元/片，平均每例患者治疗1个月的成本为：0.39×3×30=35.1元；对照组服用的单硝酸异山梨醇酯(20mg/片)价格为0.4元/片，平均每例患者治疗1个月的成本为：0.4×2×30=24.0元。联合组平均每例患者治疗1个月的成本为：0.39×3×30＋0.4×2×30=59.1元。三组药物成本效果分析见表1。

2.2 对比两组患者临床情况两组患者临床情况比较中，Child-Pugh A级差异不显著(P＞0.05)，Child-Pugh B级、C级、腹水、静脉曲张血管数量＞2支、脾切除术并分流术比较，差异显著(P＜0.05)，见表2。

表 1 三组患者再出血发生率及药物成本效果分析 (n, %)Tab 1 Analysis of the incidence of rebleeding and the effect of drug cost in patients (n, %)

2.3 对比两组患者肝功能生化指标及曲张静脉内径情况 两组肝功能生化指标及曲张静脉内径情况，AST、曲张静脉内径对比，差异显著(P＜0.05)，见表3。

2.4 食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素分析将再出血与止血组患者一般资料和各指标结果比较中具有统计学意义的作为自变量，对食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素进行分析，结果表明下述因素为食管胃底静脉曲张患者早期再出血危险因素(P＜0.05)，见表4。

表 2 临床情况对比 (n, %)Tab 2 Comparison of clinical conditions (n, %)

表 3 肝功能生化指标及曲张静脉内径情况对比 Tab 3 Biochemical indexes of liver function and comparison of the internal diameter of varicose veins

表 3 肝功能生化指标及曲张静脉内径情况对比 Tab 3 Biochemical indexes of liver function and comparison of the internal diameter of varicose veins

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表 4 食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素分析Tab 4 Analysis of influencing factors of early rebleeding in patients with esophageal and gastric varicose veins

3 讨论

在以往食管胃底静脉曲张出血治疗中，普遍采用内镜治疗，包括内镜下组织粘合剂以及套扎法，其中粘合剂法是在患者静脉血管内注入组织胶，使血液固化，对血管破溃处行有效封堵，止血效果好且预后情况好[7,8]。但是单纯应用粘合剂，易发生静脉曲张闭塞，而且机率较大，另外由于组织胶固化物完全排出要几个月，且排出后易引发二次出血[9,10]。内镜下套扎则是对患者曲张静脉开展结扎，并确保结扎的曲张静脉呈纤维化，从而闭塞曲张静脉腔，降低、预防二次出血，不过其应用可导致患者出现胃底静脉内压力升高、引发胃底静脉曲张破裂，而且由于静脉较粗，操作困难，因此无法开展显著止血治疗[11,12]。两种方式都存在一定局限性，因此本研究将两者结合，以达到共同作用，互相补充，解决难点的目的，为患者治疗提供更为有效的方式。

普奈洛尔属于非选择性β-受体阻滞剂，临床研究证实可降低门静脉压，可预防食管胃底静脉曲张破裂再出血，但单一用药易引起乏力、哮喘等并发症[13,14]。单硝酸异山梨醇酯是经过活化的单硝基化合物，不需要经肝脏脱硝基，且半衰期长，适用于肝、肾受损患者。降低门脉压机理为：直接松驰门脉侧枝，松驰肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，松驰动静脉平滑肌的作用，降低门脉阻力，减少门脉血流，达到止血目的[15-17]。本组研究中观察组、对照组再出血率无明显差异，联合组再出血率显著低于观察组、对照组，差异具有统计学意义，从药理学角度分析，上述二者联合用药有协同降低门静脉压的作用，以进一步降低门静脉压，降低再出血率。成本效果分析是以某一特定的临床目标为衡量标准，以此计算和比较其成本(C)与效果(E)比值或某单位效果所需费用的一种经济分析方法，成本效果比(C/E)越低，说明达到相同的治疗目的所用的成本越少，成本效果分析可以评价获得相同治疗效果所需治疗成本最低方案。本组研究中对照组(43.64，24.0/55.0%)药物成本效果显著低于观察组(60.04，35.1/57.5%)、联合组(73.88,59.1/80.0%)；说明单硝酸异山梨醇酯与普奈洛尔相比是一种更经济的预防食管胃底静脉曲张破裂再出血药物。即在达到相同效果情况下，单硝酸异山梨醇酯的用药成本更低，较为符合我国总体经济水平不高、医疗资源相对匮乏的情况，更适合食管胃底静脉曲张破裂再出血的维持治疗。

通过研究发现，对比观察组与对照组两组患者一般资料，差异不显著(P＞0.05)。表明患者再出血发生因素与性别、年龄以及病因均无关联。相关学者[18,19]在研究中也对患者资料进行对比，差异不显著，结果与本文相符。因此在研究内镜下套扎及组织胶注射术后再出血的危险因素时，可不考虑患者年龄等情况。对比观察组与对照组两组患者临床情况，Child-Pugh A级比较，差异不显著(P＞0.05)，Child-Pugh B级、C级、腹水、静脉曲张血管数量＞2支、脾切除术并分流术比较，差异显著(P＜0.05)。表明Child-Pugh分级以及腹水等情况均对患者再出血发生有所影响，在治疗中需注意上述内容，从而降低再出血发生概率，为患者提供安全、有效的治疗效果，确保患者预后情况。对比观察组与对照组两组患者肝功能生化指标及曲张静脉内径情况，AST、曲张静脉内径对比，差异显著(P＜0.05)。表明在开展内镜下套扎及组织胶注射术前需对患者行肝功能生化指标检验以及曲张静脉内经观察，如过高则需考虑是否可能发生再出血情况，以便为患者干预后提供安全性保障。对食管胃底静脉曲张患者早期再出血影响因素进行分析，AST、Child-Pugh B级、C级、腹水、静脉曲张血管数量＞2支、脾切除术并分流术、曲张静脉内径为食管胃底静脉曲张患者早期再出血危险因素(P＜0.05)。分析发现，上述指标可作为指标用于开展术前检查，以提高患者治疗安全性。在临床治疗中对以上指标及情况进行注意，可改善患者预后，提高患者对医院以及医师的信赖程度，提升患者治疗依从性，为医患关系建立提供促进作用，从而确保患者更快恢复，早日回归日常生活，对医院以及医师发展也有促进作用[20-24]。

单硝酸异山梨醇酯与普奈洛尔相比是一种更经济的预防食管胃底静脉曲张破裂再出血药物，单硝酸异山梨醇酯与普奈洛尔联合应用有助于提高止血效果。AST、Child-Pugh B级、C级、腹水、静脉曲张血管数量＞2支、脾切除术并分流术、曲张静脉内径为食管胃底静脉曲张患者早期再出血危险因素，需在术前加以注意，以确保患者安全，提高患者信赖程度，对其危险因素进行研究可有效改善患者情况，具有显著意义。