听阈正常耳鸣患者听性脑干反应检测的特点及临床意义

冯帅 李晓瑜 罗扬拓 李伟光 王智翔 姜学钧*

1中国医科大学附属第一医院（沈阳110000）

2济宁医学院附属医院（济宁272029）

耳鸣是没有外界声源时感知的声音[1]，已经成为影响人们生活质量的主要耳科症状之一，部分耳鸣患者不伴有听阈下降，但耳鸣感受对其睡眠、情绪及精神心理方面造成严重的干扰。既往因患者主观感受难以建立测试标准，耳鸣的病理过程及临床诊治尚未得到一致性的客观证实。近年来，随着对“隐匿性听力损失”研究的逐渐深入，这种不伴有阈值改变的耳鸣被认为可能是隐匿性听力损失的一种表现形式，因而也可能是阈上听觉功能改变的表现之一，而听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）等客观测试可能对耳鸣的评价起到重要作用[2]。此外也有研究表明反映耳蜗外毛细胞功能的畸变产物耳声发射（distortion product evoked otoacoustic emissions,DPOAE）变化和耳鸣存在密切联系[3]，因此在本研究中也对正常听阈耳鸣患者的DPOAE进行检测。鉴于之前同类研究多在耳鸣患者和非耳鸣健康对照两组人群中进行，为使研究结果具有更好的对比性，本研究选择单侧耳鸣的患者进行ABR和DPOAE检测，健侧耳则作为对照，使研究更具可信性，为耳鸣的早期诊治提供帮助。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月-2019年2月就诊于中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科的单侧持续性耳鸣为主诉患者24例，其中男11例，女13例，年龄21-60岁，平均年龄41.00±11.70岁，左侧耳鸣14例，右侧耳鸣10例。

纳入标准：①耳镜检查外耳道通畅，鼓膜无异常改变；②双耳各频率纯音听阈≤25dB HL；③声导抗检查双耳为A型；④既往无外耳、中耳疾病史，无感音神经性耳聋、眩晕等耳部疾病史，无神经系统疾病史；⑤排除他觉性耳鸣（耳鸣声音可被他人听到）及搏动性耳鸣。

1.2 检查方法

纯音测听采用MADSEN IteraII型听力计，在隔音室内对受试患者进行250、500、1000、2000、4000、8000Hz共6个频率的气、骨导纯音听阈测定。

声导抗测试采用尔听美ZO901型中耳分析仪，使用探测音:226Hz，85dB SPL，自动描记鼓室图。

DPOAE测试采用Madsen Capella耳声发射仪，在隔音室内进行检测，测试过程中患者保持体位不变，无肢体及面部运动。初始测试纯音f1、f2，f2/f1=1.22，两纯音强度为：L1=65dB SPL,L2=55dB SPL,连续测试500、1000、2000、4000、8000Hz共5个频率，判定标准：各频率信噪比（S/N-ratio）＞6dB为引出。

ABR测试采用ICS CHARTA诱发电位仪,在隔声室内进行测试，患者自然睡眠状态，接地电极、记录电极、参考电极分别放置在鼻根部、前额发际、两侧乳突，电极阻抗＜5K Ohm。ABR测试参数设置：刺激声为click短声，刺激速率为21.1次/秒，叠加次数为1024次，带通滤波为100-3000Hz。采用刺激强度为90dB nHL的记录曲线，以2次稳定波形的平均值计算I、III、V波潜伏期及波幅。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 20统计软件，对数据进行统计分析，计量资料采用配对样本t检验，计数资料采用fisher精确检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

本研究中，对单侧持续性耳鸣为主诉的患者进行了双耳纯音测听及声导抗检测，结果纳入24例听阈正常患者，双侧纯音测听在250、500、1000、2000、4000、8000Hz各频率阈值均≤25dB HL，均在正常范围内，经统计学分析无显著差异，见表1。声导抗检查全部24例患者双耳鼓室图呈A型曲线。

表1 纯音测听结果Table 1 Results of pure tone threshold

为了评价耳鸣患者耳蜗外毛细胞功能是否受损，我们对全部受试者的双侧耳进行了DPOAE检测。DPOAE各频率检出率见表2，2000Hz、4000Hz双侧检出率均为100%，500Hz、1000Hz及8000Hz耳鸣侧检出率均低于健侧耳，但统计学分析无显著性差异。双侧各频率DPOAE幅值也无统计学差异，见表3。

表2 无听阈变化耳鸣患者DPOAE检出率Table 2 DPOAE detection rate of tinnitus patients without threshold change

表3 无听阈变化耳鸣患者DPOAE幅值（信噪比）Table 3 DPOAE amplitude（S/N-ratio）of tinnitus patients without threshold change

我们对受试者ABR各波潜伏期及波间期进行了分析，结果发现各组ABR的I波、III波和V波潜伏期以及I-III、III-V、I-V波间期均无显著差异，见表4。ABR各波幅值结果见表5及图1，其中I波幅值在耳鸣侧较健侧数值低，两者之间差值有统计学意义（t=-2.681，P＜0.05）；ABR III、V波幅值患侧及健侧耳比较无统计学差异。另外，V/I、III/I波幅比值耳鸣侧较健侧高，但未见统计学差异，综合波幅结果可见，耳鸣侧波幅比高于健侧波幅比的原因主要来自于耳鸣侧I波波幅的降低。

图1 无听阈改变耳鸣患者患侧与健侧耳I、III及V波波幅分布图红色，耳鸣侧。蓝色，健侧。a，I波幅值。b，III波幅值。c，V波幅值。*P＜0.05Fig.1 I,III and V wave amplitude distribution of the affected and healthy side in patients with tinnitus without threshold changeRed,tinnitus side.Blue,healthy side.a,I ware amplitude.b,III ware amplitude.c,V ware amplitude.*P＜0.05

表4 无听阈变化患者ABR潜伏期及波间期检测Table 4 Detection ofABR latency and interwave period in patients without threshold change

表5 无听阈变化患者ABR幅值及各波幅比值Table 5 ABR amplitude and wave ratios of patients without threshold change

3 讨论

耳鸣的确切发病机制目前仍不明确，对其发生机制的研究经历了从耳蜗-听觉中枢-大脑边缘系统的认识过程。既往普遍认为耳鸣与听力下降密切相关，随着研究的进展，不伴有传统意义上听力损失的耳鸣越来越受到关注[4]。听觉中枢具有很强的可塑性，它可对声音输入信号施加兴奋和抑制两种作用，在正常生理条件下，听觉通路上这两种作用处于动态平衡。在噪声、衰老或药物等因素造成耳蜗受到损害时，外周声音信号输入水平下降，导致听觉中枢兴奋-抑制作用的平衡被打破，因中枢神经元的高反应性使簇状放电增加，是诱发耳鸣产生的重要原因[5]。耳蜗损伤会使耳蜗核抑制性神经递质减少、兴奋性神经递质增加，致耳蜗核过度活化并向上传递[6]。而听觉中枢可能存在非适应性神经重塑，导致神经自发放电频率增加和中枢结构同步化，其结果是即使在安静条件下，大脑听觉皮层依然表现出类似于听觉信号刺激下的反应，即听觉中枢神经元静态下的超兴奋性，听皮层出现异常认知而产生耳鸣[7,8]。另外有研究发现大脑边缘系统与耳鸣密切相关，边缘系统参与耳鸣信号的抑制，其损伤使“降噪”机制被分解，造成持续性耳鸣[9]，利用功能性磁共振检查也发现了相关现象[10]。由此可推断，耳蜗损伤后传入信号减低，自耳蜗核至听觉中枢兴奋性补偿增强，神经放电及同步化水平升高，是耳鸣形成的病理过程。同时大脑边缘系统也参与了耳鸣的发展和维持。

耳声发射是产生于耳蜗、经听骨链传导引起鼓膜振动而在外耳道记录到的声信号[11]。其来源于耳蜗外毛细胞的主动机械活动。外毛细胞的这种活动可以是自发的，也可以是对外来刺激的反应。DPOAE由于具有较准确的频率特性及测试稳定性，可以反映外毛细胞功能，因而在临床上有广泛应用[12]；当外毛细胞受损伤时，DPOAE会出现减弱或消失。以往研究表明，在没有听阈变化的情况下，仍然可以出现DPOAE的异常，尤其在高频范围表现的更为明显，DPOAE可能是耳蜗损伤的早期表现[3,13]。本研究中，耳鸣侧DPOAE尽管在不同频率检出率略低于健侧但并无统计学差异，在幅值上各频率也没有表现出明显差异，说明这些患者耳鸣症状与外毛细胞功能损伤无显著关联。

本研究发现耳鸣侧ABR的I波波幅与健侧相比明显下降，反映了听阈正常耳鸣患者在耳蜗毛细胞与听神经之间可能存在损害。既往研究表明，ABR的I波来源于内毛细胞神经递质释放引发的听神经兴奋性活动（突触后电位）[14]。耳蜗带状突触是内毛细胞向听神经传递信号过程中的第一个化学突触结构，是将声音信号转换为神经冲动的关键结构[15]。带状突触对多种因素刺激均十分敏感[16,17]。有学者认为在无ABR听阈变化的情况中，其I波波幅下降提示了带状突触功能的损害[18]。与毛细胞相连的听神经纤维有不同的兴奋阈值，正常情况下，全部神经纤维参与动作电位，I波波幅正常；当耳蜗损伤时，部分阈值较高的神经纤维与内毛细胞间传递障碍，不能作出反应，出现I波降低，但仍可维持听力阈值[19]。这类高阈值的神经纤维主要对阈上刺激起反应，在信号刺激增强时，这些神经纤维主要通过提高反应幅值来发挥作用[20]。此时听功能异常常表现在阈上水平，说明听阈正常情况下依然可能存在听功能受损的情况，目前研究较多的隐匿性听力损失的临床和病理改变也基本符合此类情况[21,22]。

之前的研究表明，耳鸣患者除ABR中I波波幅变化外，III波和V波的波幅或波幅比值也发生变化，提示了神经系统信号传导过程中存在中枢增益现象，但各研究结果差异较大，变化并不一致[23,24,25]。本研究则发现无听阈变化耳鸣患者ABR检测仅存在I波波幅下降，尚未发现III、V波幅值存在显著性变化，这个结果与Bramhall等人的研究结果相似[26]。我们的研究中V/I、III/I波幅比虽略高于健侧，但24例耳鸣侧与健侧相比并无统计学意义，我们推测这可能与部分患者耳蜗损伤较轻有关，这些患者的中枢调节能力可能仍维持在一个较高水平上。本研究一个特点是选取了单侧耳鸣患者进行检测，而无耳鸣侧作为对照，这种分组方法更加客观，和许多将耳鸣患者和无耳鸣健康人分为实验组及对照组的研究相比，本研究具有显著的优越性，可以避免较多混杂因素，因而本研究可信度较高。当然本研究病例数偏少，未来将纳入更多病例来提高研究结果的准确性和代表性。

致谢

感谢首都医科大学附属北京友谊医院柳柯教授在本研究设计及论文撰写过程中的指导和帮助。