共享决策干预对脑梗死患者决策意愿及病情管理的影响

伍艳，李亮，郎成允

（1.内江市第一人民医院 神经内科，四川 内江 641000；2.杭州医学院 临床医学系，浙江 杭州310013）

在和谐医疗大环境下，由患者共同参与医疗护理举措的决策能体现出患者参与权，这不仅能调动个体的主观能动性和积极性，更能提高患者对自身所享受到医疗服务的满意度[1-2]。但是，由于护患之间对疾病的认知储备欠缺、决策情境多样以及健康照护环境的不确定性，均给患者临床决策的参与带来了一定挑战[3-5]。临床护理参与决策是指患者在医疗照护进程中需参与进去的医疗照护程序，这将直接影响患者的生活品质和家庭美满[6]。在传统的医疗照护模式下，患者的诊疗决策实际上是由医师及护士占有主导地位和话语权[7]。但是，由于临床诊疗照护措施在实际应用过程中可能存在风险以及患者的生活质量受到多种因素的影响，这均给临床决策带来了更复杂的影响因素[8-9]。为了能实现临床护理照护价值的最大化效益，WHO提出了患者参与决策的倡议[10]。患者的参与能有效化解护患冲突，并实现共享决策护理模式下的决策互动[11-13]。由于共享决策护理模式尚未在国内推广与普及，仍缺乏一定的数据支撑。本研究旨在进一步剖析该项护理模式应用于脑梗死患者所达成的临床成效。

1 对象和方法

1.1 对象 内江市第一人民医院在2016年6月至2018年5月收治的104例脑梗死患者，利用随机数字表作为分组依据，将其划分为研究组和对照组，每组各52例。纳入要求：①经颅MRI或CT扫描检查，以及血生化检查，确诊为脑梗死；②患者的心功能、肾功能和肝功能等各项指标良好；病情均已处于稳定期，各项生命体征平稳；③未伴有自身免疫性疾病；④意识清楚，可完成日常生活交流；⑤对本研究内容知悉同意并签署知情同意书。排除标准：①病情处于急性发作期；②预估生存时间短于6个月；③文化层次较低无法理解相关知识要点；④患有精神性疾病；⑤患有肿瘤等恶性疾病。本研究经本院伦理委员会审核批准。2组患者的基础资料间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者的基础数据资料比较（每组n=52）

1.2 护理方法

1.2.1 对照组：本组患者实施传统的护理干预模式。护士向患者介绍有关疾病方面的系统化理论知识体系，帮助患者内化相关知识要点；密切监测患者各项生命体征和躯体症状，一旦发现异常，应及时予以对症处理；指导患者科学用药，告知药物的药理机制和不良反应，使其产生正确的认知期待；对患者做好心理疏导和干预，使其以平和的心态面对疾病。

1.2.2 研究组：实施基于共享决策干预模式。①确立和谐照护内容：由本科室的护士长作为团队发起人，组建干预小组，共计4名组员，其中1名具有中级职称资格，另3名为护士。要求每位组员从国内中国知网、万方、维普和国外PubMed数据库中录入“神经内科”“护患和谐”“护理”等关键词来检索文献，并从文献检索结果中遴选出随机对照设计的文献，并进行整合，最终明确和谐照护内容。②构建护患共同参与式路径：首先，护士在每天上午8点至9点借助环境诱导和沟通交流的手段，充分调动患者的主观能动性，为患者提供一定行为空间内的选择权，引导患者最大限度地提高个体主观能动性，用积极的言语阐述当前心境状态。之后，护士让患者就后续想获取的临床决策给出自己的观点，并对其最终做出的临床决策做出解释。再者，护士按照循证护理的理念，将当前最前沿的学科证据作为临床决策导向，构建有据可循的护理体系，按照信息供给、强化决策技巧、澄清价值的流程，来协调护患双方对预期结果的认可。最后，护士需预先告知患者有关后续住院期间可能面临的治疗相关信息，不管该护理手段所致的风险如何，只要有患者愿意获悉该信息，医师就应告知具体内容。③患者参与式的决策模式：在确定共同临床决策情境时，由于护患双方在知识储备方面的不对等性以及对护理措施获益程度的不确定性，均会影响患者做出个性化临床决策，使其出现决策后悔或冲突等消极事件。护士与患者共同确立决策模拟情境。在一张白纸上罗列出如下几方面对患者决策产生影响的相关因素：心理文化因素（个性因素、偏好因素）、利益因素、环境因素、当前护理手段和患者的生理健康状况等，力求在和谐的照护氛围下开展“满意”式双方决策。之后，护士再对患者的照护诉求展开价值性评估，对患者当前的需求层面进行剖析，使共同参与、全面构建和价值多元化等思维能全面融入及渗透，以凝聚患者关注的焦点和热点，并确定最终的照护策略。④患者决策的价值评估：护士还需从该决策是否从患者的诉求出发，以和谐使命作为烘托，是否注重科学性体系搭建，是否关注护患决策水平的共同营造，是否注重护患参与能力的提高等几方面对患者共同参与所做的决策进行评价。

1.3 观察指标

1.3.1 Aitken拖延问卷（Aitken procrastination inventory，API）量表：利用API量表对2组患者的信息需求情况进行测评。该量表旨在评估患者对医疗相关信息的需求度偏好，由8项条目所组成，每个条目分值为0～2分。2分是指患者对某种信息有强烈的诉求；1分是指患者对信息的需求抱着无所谓的态度；0分是指患者始终处于漠视态度。总分值为16分。若得分低于6分，表明患者信息需求度低；若得分7～12分，表明患者信息的需求度一般；若得分13～16分，表明患者对信息的需求度较高。

1.3.2 决策期望量表（the control preference scale，CPS）：使用CPS对2组患者的决策意愿进行评估。该量表经徐小琳等[14]进行汉化处理，经信效度分析后，发现其具有较佳的信效度，Cronbach α为0.783，内部一致性为0.815。该量表包含5个维度，分别为：自行做出各项护理决策；考虑他人建议后，开展护理决策；双方共同商议后提出决策；需由护士做主导人，自己持保留意见；希望由护士做出全部决策。

1.3.3 患者及护士的决策效率：比较2组患者在干预后第1周末的决策效率。决策效率是指从患者接受某一护理指令后所做出的应答反应所需要的时间；护士的决策效率是指从提出某一护理指令到该护理指令落实所需要的时间。

1.3.4 患者满意度：利用卫生部统一下发的《全国住院患者体验与满意度调查问卷》对2组患者的满意度情况进行测评。内容包括：病房环境是否满意、沟通交流是否流畅、护理操作质量是否满意、

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采取Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者对信息需求情况的比较 研究组患者对信息的需求度较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。健康宣教是否进行、是否主动关心及安慰患者等。最后，由患者综合进行打分，分数范围：60～100分，分值越高，说明护理满意度越高。分值与满意程度对应如下：90～100分为非常满意；60～89分为一般满意，＜60分为不满意。

表2 2组患者对信息需求情况的比较[ 每组n=52，例（%）]

2.2 2组患者对决策的期望情况比较 研究组对决策的期望高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 2组患者及护士的决策效率情况比较 研究组患者决策效率和护士决策效率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 2组患者对护理服务模式的满意度情况比较研究组对护理服务模式的满意度（为98.2%）较对照组（为84.6%）高，差异有统计学意义（χ2=14.278，P=0.011）。

3 讨论

3.1 基于共享决策护理模式应用于神经内科患者的重要性 古代哲学家十分重视不同事物之间的协同效应，并将该种关系称之为和谐。只有在一个整体环境下，不同事物之间能有一个调和的协作机制，以达到一个和谐且有组织的物质世界。基于此，有学者从传统文化的思路出发，提出了和谐照护理论[14]。在该理论引导下，要求对不同的个体与人群行为及其有关活动规律进行展开，并拟订具体的照护机制，进而对个体的行为决策产生影响，使患者对期待行为产生倾向性，利于个体主动践行有关行为以减少对未知事件的不确定性[15]。所以，既要保证个体能充分调动自身能动性，又能使其在相对科学和合理的环境下做出护理机制的完善与优化，这对护患和谐氛围下的患者参与决策机制提出了更多的挑战。在该项护理程序的开展中，指导患者共同参与护理决策管理，充分体现出了传统文化“和”的精神价值，实际上是患者意识形态及行为模式的主观代入[16]。另外，“谐”字能充分体现出护理技术价值体系，体现出合理的护理程序机制。“和”与“谐”之间的关系是相辅相成的关系，是护士围绕和谐照护主题内容而确立的[17]。根据患者的不同信息诉求，应对患者当前所生活的外部环境，以消除不确定潜在因子，对患者所提出的决策问题予以优化方式解决。通过和谐护理措施的相互作用，能达成良好的健康促进效应。

表3 2组患者对决策的期望情况比较[ 每组n=52，例（%）]

表4 2组患者及护士的决策效率情况比较（每组n=52min）

表4 2组患者及护士的决策效率情况比较（每组n=52min）

3.2 基于共享决策护理模式对神经内科患者决策期望的影响 本研究结果显示，研究组在“我希望经与护士沟通后进行决策权衡，最终双方共同提出治疗决策”项目所占的比例较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明基于共享决策护理模式有助于提高患者的参与度，并能达成良好的护患一致性意识形态。“决策”一词在《牛津心理词典》中的定义为：从一系列可供选择的事物中遴选出认为最重要的首选项或者行动方案的行为过程。由患者共同参与决策，即护士在营造和谐氛围的基础上告知患者具体的可选方案及临床决策，在与患者充分沟通及交流的基础上，告知其有关照护措施的益处和潜在风险，使其自主权衡利弊，并做出符合患者内心预期的临床护理决策[18]。该项照护策略能提高患者个体的积极性和主观能动性，是保证其获得决策满意度的重要因素。有研究指出，患者在临床护理决策中共同参与后，能帮助其自主思考，对病情有更深入的了解与认知，能减轻其对护理措施的内心焦虑和惶恐，对其治疗依从性的提高大有助益[19-20]。另外，当患者参与临床决策后，能帮助患者对不同护理措施的优先级别和重要性进行分级，使患者的真实意愿与个人感受在护理决策落实后均能实现统一。通过护士与患者之间共同交流后得出的决策，能达成最佳的临床成效。

3.3 基于共享决策护理模式对神经内科患者信息需求情况的影响 研究组患者对信息的需求度较对照组高，这再次证实基于共享决策护理模式能提高患者对照护信息的需求。患者作为护理对象，与自然环境中客观存在的事物有所区分，其兼具有“社会者”和“自然人”的双重角色，是护理照护服务的出发点及基础。个体行为模式通常具有3个特征：①并不是独一的抽象个体，亦不是物理学视角层面的内在结构质点，而是在特殊的社会互动性活动中，由日常生活各组成部分相互作用而形成的统一系统[21]。②是健康管理形态中的知识型个体，具有较佳的价值判断能力，可对自身决策的制定负责，并能以此为内在动力，主动学习疾病知识，对病情预后产生正确期待。③对护理行为能产生正确的认识，结合患者原有的教育背景，再考虑护士所提供的全方位信息，能帮助患者做出倾向于促进健康的照护举措。当患者主动参与疾病管理后，对其个人健康的维护提供了先决条件，包括患者会主动地与护士进修沟通、交流，必要时会做出情感倾诉以及角色辨析等，对其个人健康保健起着正向促进的作用[22-23]。最后，笔者又对比了2组患者的满意度水平，结果显示，研究组患者的护理满意度高于对照组。

综上所述，基于共享决策护理模式应用于神经内科患者，能提高患者的决策意愿，且能提高其对病情的管理能力和对护理服务的满意度。