基于循证医学《伤寒杂病论》方对美尼尔氏综合征的研究*

裴天源，刘宏宇，宋俊生

（天津中医药大学，天津 301617）

美尼尔氏综合征又称内耳性眩晕、梅尼埃病，是一种特发性内耳疾病，在1861年由法国医师Prosper Ménière首次提出。该病主要的病理改变为膜迷路积水，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。本病多发生于30～50岁的中、青年人，儿童少见。男女发病无明显差别。双耳患病者约占10%～50%。

由于梅尼尔氏综合征病因及发病机制不明，目前尚无使本病痊愈的治疗方法。目前多采用调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主的药物治疗及手术治疗。

本病属中医学“眩晕”“呕吐”“痰饮”“耳鸣”等范畴。中医认为本病多由痰饮、风、火、虚扰乱清阳或清窍失养所致，其病位在于头窍，与肝、脾、肾、三焦等脏腑有关。

汉代张仲景对眩晕认识有所发展，虽未有专篇论述，但有关内容散见于《伤寒杂病轮》中。外邪内传，留于少阳，正邪交争，恋于少阳，肝胆失于疏泄，循经上犯，可致眩晕，如“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。阳明燥结腑气不通，浊气上逆，清窍被扰，可致眩晕，如“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”饮遏中阳，或水蓄下焦，上凌清窍也可导致眩晕，如“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”

1 资料与方法

通过计算机检索以“中国知网”“维普”“万方”“中国生物医学数据库”检索为主，辅以天津中医药大学过期期刊库手工检索，检索时间为“1979.1.1-2017.1.1”。

1.2 检索词 设置《伤寒杂病论》方方剂名为关键词或主题词共计210首，兼顾同方异名情况，检索时间为“1979.1.1-2017.1.1”

1.3 评价对象 确定将所有文献分为“临床研究”“个案经验”“实验研究”“理论研究”及“其他”5类，将获取的文献题录导入“NoteExpress5.0”软件，分别以“标题、作者、年份、发表期刊”进行查重，剔除重复文献题录。并根据ICD-10文件和《中医病证分类与代码》规范病症（证）谱。

1.4 数据提取 通过对210首《伤寒杂病论》方“临床研究”及“个案经验”项的整理，获取各方治疗的病症（证）谱，通过对以上病症（证）谱相关信息的提取，采用Excel 2010建立《美尼尔氏综合征个案信息采集表》《美尼尔氏综合征临床信息采集表》，内容包括标题、作者、病症/证名、方剂名等。获得有关美尼尔氏综合征治疗的《伤寒杂病论》方。

2 结果

2.1 文献概况 美尼尔氏综合征的国际病症编码为H81.001，属于耳和乳突疾病。《伤寒杂病论》方中，能够治疗美尼尔氏综合征的方剂共38首，其中有17首方剂已经进行过临床研究，36首方剂有个案经验报道。各方剂的文献频次见表1、2。从表中看出，临床研究文献方剂排名靠前的有泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤、小柴胡汤等，其余方剂运用频次均较低，而个案经验文献方剂频次运用较多的有苓桂术甘汤、吴茱萸汤、泽泻汤、小柴胡汤、旋覆代赭汤、当归芍药散、真武汤等，其余方剂运用频次均较低。

2.2 优势方证各首方剂证据质量评价 见专著《＜伤寒论＞治疗优势病证规律研究》《＜金匮要略＞治疗优势病证规律研究》（略）。

表1 美尼尔氏综合征临床研究文献方剂谱

根据现有文献表明，经方治疗美尼尔氏综合征有一定的规律可循，方剂的运用也呈现一定的聚集性。在临床研究文献中，泽泻汤有频次众多的大样本临床对照试验支持，且其中的中高级质量证据较多，可作为临床诊疗时有力的证据参考。五苓散、苓桂术甘汤、小柴胡汤等亦有较高频的中高级质量的临床对照试验证据支持，有比较重要的参考价值。其余方剂频次虽然略少，证据级别也偏低，但基于临床研究均为对照试验或病例观察的研究模式，一定的样本量仍能够进行证据的支持，结果同样具有参考意义。

表2 美尼尔氏综合征个案经验文献方剂谱

个案经验文献更能体现临证的灵活性及独立性，因此其方剂数量较多，但众多的方剂被用于临床时，仍呈现出一定的趋向性，优势高频方主要聚集于几个特定的方剂，这与方剂本身的核心内涵和疾病的特殊性息息相关，也符合中医同病异治的治疗原则。在美尼尔氏综合征的经方方剂谱中，苓桂术甘汤、吴茱萸汤、泽泻汤、小柴胡汤等应用频次较多，且医案证据质量偏高，现有证据支持其可以作为优选方而用于美尼尔氏综合征的个体化诊疗中。旋覆代赭汤、当归芍药散、真武汤等方剂运用频次相对较少，但其文献证据质量亦有较高的支持度。其余方剂运用频次较低，文献证据质量亦不高，不能作为强力证据支持，可以为临床医师提供思路的借鉴。

美尼尔氏综合征临床的常见证型：脾虚饮泛、蒙蔽清阳的泽泻汤证；邪犯少阳，枢机不利，木火内郁的小柴胡汤证；太阳蓄水之五苓散证；痰饮内阻，脾虚水停，水气上冲之苓桂术甘汤证。通过循证医学研究及证据评价，提炼出美尼尔氏综合征用《伤寒杂病论》方治疗呈现出一定趋向性。见图1。

图1 美尼尔氏综合征的证型规律

美尼尔氏综合征是耳和乳突疾病的常见病症，以眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感为主要临床表现。根据中医辨证论治的原则，该病可归属到不同的中医病证中。因此临床实践中，有众多经方可用于治疗本病。高质量证据与中等质量证据均主要集中在上述四个方剂中。可以看出，虽然已有多个经方治疗美尼尔氏综合征的相关报道，但是不论在文献频次还是证据质量上，均具有相当的聚集性。

由于本病病因并不单一，且涉及多脏腑，故治疗时经方的可选范围非常广泛，优势高频方约其大致可分为如下两类：1）以治痰饮标实为主的泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤等，此类方剂专主痰饮，重在驱邪利水消痰，除优势高频方外尚有众多方剂可以辨证运用，如小半夏汤、当归芍药散、茯苓泽泻汤、小陷胸汤、小青龙汤等均属此类，虽侧重有所不同，但在临证时可酌加选用。2）以治脾胃虚弱兼木火内郁的小柴胡汤，虚火上炎，中焦虚弱生热生湿，风火相煽而眩晕之证遂作。其他如大柴胡汤、柴胡桂枝汤等均属此类。除上述优势高频方外，尚有众多经方亦可用于本病，因其频次较少，证据质量偏低故未推荐，然可以作为临床参考。如立足于三阴寒厥的吴茱萸汤；气血虚弱的黄芪桂枝五物汤、理中丸；寒热错杂的半夏泻心汤、乌梅丸等。

3 讨论

张仲景以典型的方证行文，示人以规矩，方证内涵多引而不发，同时又给我们确立了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活辨治原则。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”，在谨守病机的前提下，优势方证的运用，早已超出仲景原文所涵盖的病证范畴，一方多能，中医异病同治、同病异治的特色也正是籍此体现。

如泽泻汤主心下支饮，五苓散主蓄水，苓桂术甘汤主痰饮，3首优势方证主要病机俱为水饮为患，而皆见眩晕之证。张仲景治眩多从水饮论治，盖以水饮为阴邪，阻碍清阳不能上升于脑，故见眩晕。

泽泻汤张仲景论其证曰“苦冒眩”，是本方运用的主要指征，冒眩与眩晕不尽相同，冒有裹束之意，故头部沉重如裹亦是运用本方的重要参考。本方除善于治疗美尼尔氏综合征外，尚用于耳源性眩晕、中耳炎、中耳积液等耳和乳突其他疾病。此外还被用于治疗高血压病、颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑积水等伴有眩晕或以眩晕为主诉的疾病。张仲景叙证简略，然基于基本病机，以方测证，其临床表现尚应多见舌胖大伴齿痕，苔白腻或水滑，小便不利，面有水色，不欲饮水，脉沉等。脂肪属痰湿之类，泽泻淡渗以泻阴分之浊，白术健脾以澄痰湿之源，故有文献报道可以将本方用于治疗高脂血症、肥胖等。其他如冠心病、充血性心力衰竭、血管神经性头痛、青光眼、飞蚊症、鼻炎、湿疹、脱发、肾小球肾炎、糖尿病等亦有运用本方的机会。

五苓散是一张调节水液的方子，既主“蓄水证”，又主脱水证。“蓄水证”为全身性的，不只局限于膀胱，可以蓄在机体任何一处，以“口渴而小便不利”为主要表现。《伤寒论》中本方可以治疗“霍乱”，霍乱即为一种脱水状态。经曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”膀胱为津液之海，赖太阳之气化，以行州都之职，五苓散能助之，故凡太阳气化失司，津液失调之证皆能治之。现代临床研究文献显示，本方所治水证广泛，如以水肿、小便不利为主要表现的病症：急慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、输卵管结石、前列腺增生、肝硬化、心源性水肿、特发性水肿等；以体腔内积液为主要表现的病症：脑积水、心包积液、胸腔积液、胃潴留等；以泄泻、吐水为主要表现的病症：急性肠炎、急慢性胃炎、婴幼儿腹泻、消化不良等；以烦渴多饮为主要表现的病症：糖尿病、多饮症等。张仲景原文有“肉上栗起”一语，可知本方证也可见于皮肤改变，如可以治疗扁平疣、荨麻疹、湿疹、水疱等。

苓桂术甘汤证见“气上冲胸、起则头眩”，病机为脾虚水停，水气上冲。本方为“病痰饮者当以温药和之”的代表方，为治痰饮之要方。临证时，判断是否具有痰饮内停的指征如：眩晕、动悸、小便不利、胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿、胸胁支满、苔滑等。现代临床研究文献显示，可以用于以眩晕为主诉的病症：耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、脑供血不足等；以心悸为主诉的病症：冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心律失常、心肌炎等；以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的病症：急慢性支气管炎、胸膜炎、支气管哮喘、百日咳等；以胃脘部不适为主诉的病症：慢性胃炎、消化性溃疡、神经性呕吐、胃下垂、胃肠神经官能症等。

古人论眩，不外乎“风、火、痰、虚”四字。痰饮之证，已见于泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证。虚证则多责于中焦脾胃虚及下焦肝肾虚，中焦虚则清阳不升而见眩，下焦虚则不能充养髓海而见眩，故有补脾胃益肝肾之治法。经言“诸风掉眩，皆属于肝”“诸逆冲上，皆属于火”，风火之见证多为实证，优势方证为小柴胡汤，仲景从三焦以治郁火，从肝以平风热，一方两兼其功。后世天麻钩藤饮、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤等治眩名方亦从此意变化而来。

“谨守病机”“随证治之”的治疗既掌握常规又可洞察微观变化，在此基础上，经方方能灵活自如，随手取效，取用变化不尽。正如仲景自序言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病只源，若能寻余所集，思过半矣。”希望医家于此多加着意，知常达变，发扬经方，使之大放光彩。