快速康复外科理念在胸腔镜肺癌手术护理中的应用

2019-04-26顾华倩金晓烨沈铃华

中外医学研究 2019年26期

顾华倩　金晓烨　沈铃华

【摘要】目的：探讨以快速康复外科（FTS）理念为指导的胸腔镜肺癌根治术围手术期护理效果。方法：将60例胸腔镜肺癌根治术患者随机分为对照组与观察组，各30例。对照组予常规护理，观察组以FTS理念为指导实施护理，比较护理效果。结果：观察组术后下床活动时间、胸腔管留置时间、术后72 h VAS评分及术后住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）;观察组术后72 h白细胞、C反应蛋白、白细胞介素-6、皮质醇均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后并发症发生率（10.00%）低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在胸腔镜肺癌根治术围手术期实施以FTS理念为指导的护理干预，能减轻患者手术应激反应，加速术后康复。

【关键词】快速康复外科; 胸腔镜肺癌根治术; 围手术期护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.041 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-00-03

Application of Fast Track Surgery Concept in Perioperative Nursing of Thoracoscopic Radical Surgery of Lung Cancer/GU Huaqian，JIN Xiaoye，SHEN Linghua.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-96

【Abstract】 Objective：To explore the effect of fast track surgery（FTS） in perioperative nursing of thoracoscopic radical surgery of lung cancer.Method：A total of 60 patients with thoracoscopic radical surgery of lung cancer were divided into the control group and the observation group with every 30 patients by the random number table method.The control group received conventional perioperative nursing care，and the observation group received perioperative nursing care of FTS model.To compare the nursing effect in two groups.Result：The time of getting out of bed，the indwelling time of thoracic tube，the score of VAS and the time of hospitalization after operation in the observation group were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The levels of leukocytes，C-reactive protein，IL-6 and cortisol in the observation group were significantly lower than those in the control group at 72 hours after operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group（10.00%） was significantly lower than that in the control group（33.33%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The concept of FTS in perioperative nursing of patients with lung cancer undergoing thoracoscopic surgery can effectively educe the levels of inflammatory factors，and accelerate postoperative recovery.

【Key words】 Fast track surgery; Thoracoscopic radical surgery of lung cancer; Perioperative nursing

First-authors address：Nantong Tongzhou Peoples Hospital，Nantong 226300，China

胸腔鏡肺癌根治术是治疗肺癌的常见方法，围手术期护理质量关乎到患者预后。随着研究的深入，快速康复外科（fast track surgery，FTS）这一概念被提及，在部分学科领域开始运用，并初显成效。FTS是在围手术期采取经循证医学证实的优化措施，减轻手术应激反应，促进术后快速恢复的一种理念[1]，也是现代医学发展的必然。为此，笔者科室以该理念为指导，强化胸腔镜肺癌围手术期的护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年12月笔者所在医院收治的60例肺癌患者。纳入标准：病理诊断为肺癌;行胸腔镜肺癌根治术。排除标准：肺癌转移者;术前进行过化疗或放疗;沟通障碍者;基础疾病严重者。随机将其分为对照组与观察组，各30例。其中对照组男17例，女13例;年龄53～71岁，平均（63.46±5.48）岁;

鳞癌10例，腺癌17例，其他3例;ⅠA期4例，ⅠB期6例，ⅡA期9例，ⅡB期11例。观察组男19例，女11例;年龄55～74岁，平均（63.01±5.75）岁;鳞癌13例，腺癌15例，其他2例;ⅠA期6例，ⅠB期5例，ⅡA期6例，ⅡB期13例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者均对研究内容知情，同意参与。

1.2 方法

观察组以FTS理念为指导进行护理，包括：（1）术前干预。患者入院后即灌输FTS理念，告知胸腔镜肺癌根治术围手术期处理措施及注意事项。为了能增强患者、家属认识，采用彩色手册、平板电脑将FTS配合要点及注意事项形象地传递给他们，并耐心指导、鼓励患者进行咳嗽、胸廓扩张运动及爬楼梯等训练，强调这些措施对改善呼吸功能的重要意义。与患者、家属促膝交流，评估患者心理状态和疼痛敏感度，通过干预降低应激反应。加强营养支持，嘱患者在手术前6 h停止饮食，术前2 h不再饮水。术前不灌肠、不常规放置任何导管。（2）术中处理。主要包括避免患者出现低体温、合理镇痛（尽量使用瑞芬太尼等短效镇痛药物），减轻手术应激。术中所输液体及冲洗液都经过加温处理，尽可能不暴露非手术区域，必要时使用变温毯，使患者在手术过程中体温基本保持在正常范围。严格控制输液量，当天补液量<33 ml/（kg·d）[2]。（3）术后处理。返回病房予心电监护，做好各种管路护理。待患者生命体征平稳后，指导家属协助患者在床上进行四肢功能、呼吸功能锻炼。镇痛泵预防性镇痛72 h，如疼痛视觉模拟评分（VAS）>4分，增加药物镇痛。手术结束4 h后可少量给予流质饮食，根据恢复情况逐渐加量并过渡到高蛋白、高维生素饮食。术后72 h内严格控制液体输入量，以<1 000 ml/d为宜。术后24 h内胸片检查提示肺复张良好、胸管无漏气患者，如胸水引流量<300 ml/d[3]，可拔出胸腔引流管。术后24 h拔除导尿管，男性患者可适当延长。积极引导患者早期下床活动，进行规律的四肢功能锻炼、肺复张锻炼。在整个护理过程中要注意观察患者情绪，给予疏导、支持，改善患者不良心理，保障术后功能锻炼顺利进行。认真做好出院指导，详细告知出院后注意事项及复查时间。

对照组采取常规护理，包括：（1）术前护理。进行健康宣教，讲解胸腔镜肺癌根治术围手术期注意事项。术前禁食10 h，禁水6 h。手术前夜常规灌肠，安抚患者情绪，术前2 h留置胃管和导尿管。（2）术中护理。注意观察病情，做好手术配合。（3）术后护理。给予心电监护，禁食禁水，待排气后才能进食。在患者清醒后6～12 h，开始进行四肢功能锻炼。常规留置导尿管48～72 h，胸引量<100 ml/d时拔除胸腔引流管。拔管后指导患者下床活动。术后补液不做控制。

1.3 观察指标及评价标准

观察术后恢复指标，包括下床活动时间、胸腔管留置时间、术后72 h疼痛评分、术后住院时间;应激反应指标，包括白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、皮质醇（Cor）;术后并发症发生情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），0为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 17.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标比较

观察组术后下床活动时间、胸腔管留置时间、术后72 h VAS评分及术后住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组术后72 h应激反应指标比较

观察组术后72 h白细胞、C反应蛋白、白细胞介素-6、皮质醇均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察組术后并发症发生率（10.00%）低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

近年来，胸腔镜手术广泛应用于肺癌治疗，使微创手术创伤小的特点得以充分发挥，手术效果明显优于传统开腹手术。在手术创伤及术后疼痛叠加作用时，患者交感神经异常兴奋，丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质、髓质功能增强，释放大量激素和化学介质，引起强烈机体应激反应[5]。此外，围手术期灌肠、留置导管、负性情绪等内外因素共同作用，也会对患者生理、心理造成较为强烈的刺激，加重应激反应。过度的应激反应会降低机体胃肠、免疫等功能，妨碍各项护理措施的早期实施，增加术后并发症的发生风险，从而延缓疾病康复。采取适当措施最大可能地降低患者围手术期应激反应，对术后快速康复具有积极意义[6]。研究发现，将FTS理念应用到围手术期护理，尤其是在胃肠外科、肝胆外科，可明显减少患者手术应激反应，促进患者尽快从手术创伤中恢复。

以FTS为指导的护理干预是对围手术期各项护理措施进行优化，再针对性予以实施，主要涉及术前宣教、镇痛选择、术后康复及饮食指导等方面[7]。本研究以FTS理念为指导，改进护理措施，在围手术期对30例胸腔镜肺癌根治术患者实施护理。在术前，强化健康宣教，让患者、家属知晓疾病手术方式、术后并发症及FTS实施内容、注意事项，提高患者对疾病、治疗的认识。针对患者心理状态进行个体化心理干预，并贯穿于护理始终，可缓解患者紧张、焦虑情绪，减轻心理应激。术前呼吸功能训练可改善肺功能，放宽术前禁止饮食时间限制为患者提供了足量营养支持，保持机体内环境稳定，而且不需要再额外增加液体负荷，减轻循环系统负担。术前不常规灌肠避免了电解质紊乱及肠道菌群移位引起的感染，为加速患者康复创造了条件。长时间手术容易导致低体温发生，加剧机体对手术的应激反应，造成免疫系统功能破坏，引起循环系统并发症及感染发生[8]。术中密切监测患者体温，保持手术室温度适宜，冲洗液、静脉滴注液加温后使用，维持患者体温正常。输入液体不足容易引起失血性休克，过多会进一步加重水钠潴留，导致心、肺功能障碍[9]。因此，术中及术后72 h内要严格控制液体输入量。充分镇痛是术后快速康复的关键。合理选择短效麻醉药品，控制使用量及时间，可减少术后并发症发生。术后过度疼痛会导致患者心率加快、血压升高、心理紧张，妨碍早期参与康复锻炼。术后预防性镇痛及严格按照VAS评分进行分级镇痛，能缓解患者术后疼痛，减少应激反应[10]。术后早期进食、尽早拔管、疼痛有效控制，以及护理人员的鼓励，促使患者早期下床活动，加快胃肠功能恢复，同时也能减少静脉栓塞风险。胃肠功能越早恢复越有利于肠内营养，使肠道菌群维持在均衡状态，避免因此造成的二重感染。早期进行肺功能锻炼，可显著改善肺部功能。本研究结果显示观察组术后下床活动时间、胸腔管留置时间、术后72h VAS评分及术后住院时间均优于对照组（P<0.01），并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示将FTS理念应用于胸腔镜肺癌根治术围手术期护理能减少并发症发生，促进患者快速康复。手术应激可使组织细胞损伤，机体持续刺激导致单核-巨噬细胞系统增生，WBC、CRP升高，IL-6水平也明显上升[11]。同时，手术创伤促使机体通过信号转导通路分泌大量糖皮质激素，Cor浓度随之升高[12]。因此，WBC、CRP、IL-6及Cor被作为评价应激与炎症反应的指标。FTS模式提倡在围手术期对宣教、进食、下床、拔管、锻炼进行早期干预，并注意保温、合理镇痛，按照循证理念持续优化管理策略，降低了手术创伤造成的应激反应。观察组术后72 h测得WBC、CRP、IL-6及Cor指标明显低于对照组（P<0.05），提示FTS指导下的护理干预能有效减轻手术应激反应，维持机体内环境稳定。

综上所述，以FTS理念为指导的胸腔镜肺癌根治术围手术期护理干预可减轻手术应激反应，促进术后快速康复。

参考文献

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