白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂防治高血压脑术后出血的应用研究

邓仲存 王勇 邱志锋 马瑞芳 康崇梅 付明华

【摘要】目的：探讨白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂防治高血压脑出血微创穿颅术后二次出血的临床应用价值。方法：选取2012年12月-2017年12月入住我院具有高血压患者234例，随机分为两组：治疗组117例，术中用生理盐水做为冲洗液，术后用乌拉地尔100mg以生理盐水稀释到50ml微量泵注射，控制血压于140～160/90～100mmHg的范围;对照组117例，术中用生理盐水100ml+白眉蛇毒凝血酶2kU配置冲洗液，术后用咪达唑仑100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理盐水配制成50ml，微量泵注射给药，根据把血压控制于90～120/60～90mmHg的范围为标准调整泵药速度。结果：治疗组术后24h内二次出血33例（28.2%），死亡37（31.6%）;对照组二次出血10例（8.5%），死亡15（12.8%）。对照组对比治疗组，二次出血和死亡率明显降低，差异有统计血意义（p<0.01）。结论：白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂防治高血压脑出血微创穿颅术后二次出血的，临床效果显著，值得临床推广应用。

【关键词】白眉蛇毒凝血酶;咪一瑞合剂;微创穿颅术;高血压脑出血

高血压脑出血在是中老年人群发病率特别高的一种常见疾病，并且在脑中风患者中约占80%-85%，发病后高达40%～50%的病死率为其特点。目前治疗高血压脑出血的方法中，清除脑叶内血肿的微创穿颅手术治疗是降低脑细胞的继发性损伤和改善脑出血预后的良好手段，但微创穿颅手术的第一个缺点是术中无法直视下明确的处理血肿腔内的出血点，术中清除部分血肿后，血肿腔内存在低压和空位引发二次出血;第二个缺点是手术时间短，麻醉师用药量少，患者体内药物代谢快，术后躁动导致血压波动较大，二者均是术后二次出血的风险因素，并且直接影响对患者的治疗和预后。因此，控制高血压脑出血微创穿颅术术中出血和控制术后躁动以维护血压安全平稳成为首要问题。我院自2012年以来，对收治的117例高血压脑出血患者，应用白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合剂联合防治微创穿颅术后二次出血，效果显著，方法安全，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年12月2017年12月入住我院具有高血压患者234例，随机分为两组：治疗组117例，男70例，女47例;平均（69.5±5.49）岁;脑叶出血98例（83.7%），平均（50±12.4）m1小腦出血2例（1.7%），平均（13±2.3）ml，脑室出血17例（14.5%）;对照组117例，男68例，女49例;平均（68.1±5.3）岁;脑叶出血96例（82.1%），平均（48±14.3）m1，小脑出血3例（2.5%），平均（12±2.0）m1，脑室出血18例（15.5%）。两组一般资料差异无统计学意义平均（p>0.05）。

1.2方法

1.2.1术中处理方法

根据患者头颅CT片上血肿最厚层面为穿刺平面，血肿中心为穿刺靶点，并在同一层面确定头皮穿刺点，由穿刺靶点到头皮穿刺点的距离确定穿刺深度。全麻成功，术区消毒，以头皮穿刺点为中心，头皮切口约2.5cm，颅骨钻给颅骨钻孔，电灼切开硬膜，为避免医源性脑损伤，用软质脑室引流管植入穿刺靶点。治疗组以生理盐水做为冲洗液，用注射器每次3-5ml生理盐水缓慢冲洗血肿腔，等量置换血肿区血液，一般置换为1/3-1/2的量，冲洗完毕，留置脑室引流管于血肿腔引流;对照组用生理盐水100ml+白眉蛇毒凝血酶2kU配置冲洗液，用注射器每次3-5ml冲洗液缓慢冲洗血肿腔，等量置换血肿区血液，一般置换为1/3-1/2的量，冲洗完毕，再把白眉蛇毒凝血酶2kU用生理盐水稀释成3ml，从引流管注入血肿腔，关闭引流管，2小时后开放。

1.2.2术后处理方法

两组患者术后均给予畅通呼吸道，吸氧吸痰，调节水、电解质及酸碱平衡，应用防治感染及保护脑细胞药物等对症治疗。治疗组手术结束即用乌拉地尔100mg以生理盐水稀释到50ml微量泵注射，控制血压于140～160/90～100mmHg的范围。对照组手术结束即用咪达唑仑100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理盐水配制成50ml，微量泵注射给药，把血压控制于90～120/60～90mmHg的范围为标准调整泵药速度。两组患者24h后均鼻饲降压药物，逐渐减少微量泵注射给药直至停止，术后根据自主呼吸能力决定拔除气管插管的时机，术后24h以内复查头颅CT，观察引流管位置和残余血肿的关系。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件包进行数据处理，两组间采用样本t检验，计数资料以率进行比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗组术后24h内二次出血33例（28.2%），死亡37（31.6%）;对照组二次出血10例（8.5%），死亡15（12馏%）。对照组对比治疗组，二次出血和死亡率明显降低，差异有统计血意义（p<0.01），见表1。

3讨论

我国为高血压脑出血发病率较高的国家，降低高血压脑出血的病残率和死亡率，是医学界需要解决的首要问题，但目前，临床在治疗措施和预防方法上，无统一标准和认识。临床实践证明，微创穿颅术治疗高血压脑出血总有效率为95.5%，手术操作简便、时间短、对脑组织创伤小、术后生活质量较高为其优点，是治疗高血压脑出血相对简便有效的优先选择。但微创穿颅术术中无法有效对出血血管止血，术中清除血肿后的残腔低压和穿刺管对脑组织的骚扰，均会导致术中脑内二次出血。术后随着患者体内麻醉药物的逐渐衰减，气管插管的刺激、高颅压和手术切口疼痛以及尿管留置引起的不适等原因，都会导致患者躁动不安，心率变化，血压波动升高。有文献显示波动的血压大于160/110mmHg，易引起术后二次出血，导致病死率增加，并且舒张压大于90mmHg是术后二次出血的致命因素，因此术中有效的清除血肿并且不再引起颅内二次出血的手术操作方法，以及术后保持患者处于平静状态，维护恰当的平稳血压至关重要。

治疗组在术中用生理盐水冲洗血肿腔，虽然置换出等量的血肿，但生理盐水无法对损伤血管止血;术后应用乌拉地尔降低血压，但患者体内麻醉药品代谢完毕之后，意识恢复过程中对疼痛刺激、对气管插管和尿管的不适，致使患者躁动不安，即使加大乌拉地尔用量，血压仍是上下波动较大，难以达到安全的目标血压，因此，治疗组术中术后二次出血及死亡率均高于对照组。对照组在血肿腔内局部应用白眉蛇毒凝血酶，直接作用于血肿腔内血小板达到血肿腔止血的目的;手术结束即用咪达唑仑100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理盐水配制成50ml，微量泵注射给药，与麻醉药衰减过程形成无缝衔接，避免了病人意识恢复所产生各种不适引起的血压波动，提高了患者对疼痛和各种管道刺激的耐受性，消除了精神和情绪不稳定因素，将血压平稳的维持在90～120/60～90mmHg的安全范围。

对照组术中血肿腔局部用白眉蛇毒凝血酶灌注促凝，术后保持患者的镇静状态，以及维持血压在90～120/60～90mmHg安全范围的方法，能够保持血肿残腔在低压状态下形成充分的凝血塊避免二次出血。白眉蛇毒凝血酶作为凝血剂，可以局部应用于血肿腔，5-30分钟即可活化凝血因子，并刺激血小板形成凝集止血的作用，效果可靠。咪达唑伦是一种短效苯二氮卓类镇静药，能快速作用于中枢神经系统，发挥镇静、肌松和抗焦虑作用。瑞芬太尼为新型短效阿片类镇痛剂，具有应用后起效快、代谢无残留的优点，并且镇静作用明显;苯二氮卓类镇静药与阿片受体激动剂在临床配伍应用，协同发挥镇痛镇静作用，可以减少单一药物的用药剂量和毒副作用，安全有效。瑞芬太尼在人体内1min即可达到血一脑平衡，消除半衰期为6min，咪达唑伦2-4min发挥作用，消除半衰期为1.5-2.5h，连续缓慢泵入的方式给药，并无药物蓄积作用，因此咪一瑞合剂能使患者快速镇痛镇静，又能使术前清醒患者短时间内恢复意识，平稳的度过高颅压所致的Cushing反应期、术后疼痛及各种管道导致的不适，避免了血压高低波动所致的二次出血，为血肿腔残留血肿的外引流创造了时间。郭国际认为，低血压易使高血压脑出血患者出现脑缺血性病变。对照组117例患者术后维持血压在90～120/60～90mmHg的范围，并没有患者出现脑缺血改变。脑出血患者颅内血肿很快清除之后，高颅压反应解除，90～120/60～90mmHg的血压范围足以维持脑组织灌注压。综上所述，高血压脑出血术中应用白眉蛇毒凝血酶灌注促凝止血，术后应用咪一瑞合剂维护患者于镇静镇痛状态，并控制血压于90～120/60～90mmHg的范围是安全可靠的，能够明显降低术中和术后的二次出血率和死亡率。白眉蛇毒凝血酶联合咪一瑞合剂防治高血压脑出血微创穿颅术术中术后二次出血的临床效果显著，值得临床推广应用。