手辅助与全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术的安全性评价

李永彬，蔡云强，孟令威，徐均，彭兵，2

(1.四川大学华西医院成都上锦南府医院肝胆胰微创外科，四川 成都610063；2.四川大学华西医院胰腺外科，四川 成都610041)

门静脉高压症临床常见，在我国最常见的病因为肝炎后肝硬化，随着病情的进展，门静脉高压症导致的食管胃静脉曲张破裂出血，病死率为30%～50%，是肝硬化门静脉高压病人最主要的死亡原因[1]。贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压有效的手术方式，在我国普及较广[2]。该手术方式具有操作简便，止血效果确切，远期复发率低等优点。杨镇等[3]对食管贲门区和胃冠状静脉的局部解剖做了深入研究，主张实施精准的贲门周围血管离断术，即选择性贲门周围血管离断术，仅离断食管贲门区浆膜外的穿支血管，维持其冠状静脉主干和食管旁支静脉的完整性，从而达到彻底断流和保持机体自发性分流的目的。

相比于传统的开放手术，腹腔镜特有的视角和气腹空间使得术中离断高位食管支和异位食管支非常彻底，同时腹腔镜手术具有创伤小，恢复快，并发症发生率低等优点[4-5]。本研究将我科近年开展的手辅助与全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术的临床经验再结合现有的文献进行总结，对两种术式的安全性进行比较评估。

资料与方法

一、纳入标准

腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压合并脾大伴脾功能亢进的适应证和开放手术一致，根据术者的经验、脾脏的大小和脾脏周围粘连情况选择全腹腔镜脾切除术或手辅助腹腔镜脾切除术的方式完成，脾切除术适用于巨脾[6](长径大于20 cm)和(或)重度脾功能亢进，重度脾功能亢进我们采用日本学者Watanabe等[7]提出的标准：①血小板计数(PLT)<30×109/L和白细胞计数(WBC)<3×109/L；②PLT<30×109/L或WBC<3×109/L；③各种原因导致的食管胃曲张静脉破裂出血的病人，包括经多次内镜治疗后再发出血，胃镜检查提示食管胃静脉重度曲张伴有“红色征”，近期出血的可能较大者[1]；④肝功能为Child-Pugh A级或B级者；⑤病人能耐受全身麻醉及气腹实施腹腔镜手术。

二、排除标准

病人的脾功能亢进不严重未达到上述脾切除术指征或脾脏周围存在广泛的侧支循环、切脾风险较大者，对于没有门静脉高压的腹腔镜脾切除术经验的术者亦不推荐开展此类手术[6,8]。其手术禁忌证如下：①病人的肝功能为Child-Pugh C级者；②肝性脑病，严重凝血功能异常，重度黄疸，难治性腹水者；③心、脑、肺、肾等重要器官功能严重障碍，难以耐受全身麻醉手术及气腹压力者；④没有出血史的轻到中度曲张病人不做预防性断流；⑤门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉广泛血栓形成。

三、一般资料

该临床研究经过四川大学华西医院伦理委员会认可批准，病人及家属签署知情同意书。回顾性分析我院2014年1月至2018年11月60例符合纳入标准的门静脉高压合并脾功能亢进病人的临床资料，其中25例行手辅助腹腔镜选择性贲门周围血管离断术，男性16例，女性9例，年龄(46.7±9.7)岁；35例行全腹腔镜选择性贲门周围血管离断术，男性20例，女性15例，年龄(52.8±13.2)岁。两组病人术前肝功能Child-Pugh分级、PLT、WBC等基线资料相似，见表1。

表1 两组病人术前基线资料

四、术前影像学评估

腹部超声病人常规完成腹部超声检查，一方面排除是否合并胆囊结石，肝脏占位，判断脾脏大小，腹水的多少；同时排查是否合并有门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉血栓的存在。

上腹部血管三维重建增强CT扫描评估脾脏的大小，脾脏周围侧支循环程度和脾脏周围炎症粘连情况；血管三维重建成像可清晰了解脾胃区曲张血管的部位和程度，为制定详细的手术策略提供可靠的影像学资料，同时可了解门静脉系统是否有血栓存在和肝脏是否合并占位性病变。

五、手术步骤

(一)全腹腔镜组手术体位和Trocar布局

病人取头高脚低，向右倾斜30°～45°，气腹压力为13 mmHg，脐周建立10 mm Trocar为观察孔，剑突下左侧5 mm Trocar为辅助孔，左锁骨中线脾下极水平以下2 cm为12 mm Trocar主操作孔，左腋前线脾下极水平以下为5 mm Trocar助手操作孔(图1)。

(二)胃大弯侧血管离断和脾切除术

1.胃大弯侧血管的离断 首先使用超声刀或LigaSure打开脾胃韧带，如脾胃韧带较厚，可先从胃结肠韧带无血管区打开，显露胃大弯侧血管弓，Hem-o-lok夹闭后离断该血管弓，LigaSure在血管弓内沿胃大弯自下向贲门方向离断曲张的胃网膜左静脉，胃短静脉支(图2)和左膈下静脉(图3)，同时离断脾膈韧带和脾肾韧带的上份。

2.胃后静脉离断 抓持胃后壁将胃向右侧牵拉，显露曲张的胃后静脉(图4)，LigaSure依次离断；打开小网膜囊后壁的腹后壁腹膜，显露胃后动脉并离断，继续向上分离至贲门后方。

3.脾下极游离 主刀左手持钳向上抬起脾下极，助手向相反的方向牵拉，维持一定张力，依次离断脾结肠韧带和脾肾韧带下份，充分游离脾蒂，切除靠脾脏侧网膜组织，使脾蒂变薄易于离断。

4.脾蒂离断 采用一级脾蒂离断法，主刀左手向上抬起脾下极，放置腹腔镜下直线切割闭合器，抬起脾上极以确保钉仓完全闭合脾蒂，击发钉仓前再次确认钉仓内无Hem-o-lok夹被夹住，以免影响脾蒂的闭合离断。钉仓每次推进等待15 s压榨时间，以确保彻底止血。离断脾蒂后可将脾脏内血液自体回输。

(三)胃小弯侧血管离断

1.胃小弯侧穿支静脉的离断 悬吊左肝外叶(图5)，寻找胃小弯曲张血管不明显处，超声刀紧贴该处胃小弯，在血管弓内前后贯通网膜(图6)，将胃冠状静脉胃支的穿支静脉离断，注意保留冠状静脉主干的完整性(图7)。尿管通过该裂孔将胃向左牵拉并维持一定张力(图8)，LigaSure自下向上依次离断剩余胃支穿支静脉(图9)至右侧膈肌角。

2.食管各穿支静脉的离断 LigaSure打开膈下食管前浆膜，离断食管贲门浆膜前曲张静脉，显露贲门，向上至膈肌的食管裂孔处，此位置为血管离断的上界；在左右膈肌脚与食管之前的间隙，紧贴食管壁，自下向上离断食管的穿支静脉5～10 cm，包括高位食管支和异位食管支的离断，保留食管旁静脉的完整性，最后使胃底贲门区完全游离(图10)。

(四)标本取出及引流管放置

将脾脏内血液自体回输，剩余脾脏标本装入标本袋中经主操作孔夹碎后取出，取肝组织活检，脾蒂及手术创面彻底止血，在脾窝放置血浆引流管，最后将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜。

(五)手辅助腹腔镜组的手术体位和步骤

手术的体位和步骤同全腹腔镜组；区别在于需要在剑突下做一长约7 cm纵行切口(图11)，置入手辅助器械，术者的左手置入腹腔协助脾脏游离，特别是术者的左手食指和拇指可钝性分离脾蒂后方结缔组织建立隧道，有利于切割闭合器对脾蒂的离断，并可以减少胰尾的损伤；自体血液回输后脾脏标本经手辅助切口取出。

图1 Trocar 分布 图2 曲张的胃短血管 图3 LigaSure离断曲张的左膈下静脉 图4 曲张的胃后静脉 图5 悬吊左肝外叶 图6 紧贴胃壁贯通胃小弯侧网膜

六、观察指标

观察两组病人手术时间、术中出血量、术后住院时间，是否中转开放手术，术后各并发症发生率，术后30 d死亡率等。

七、统计学方法

采用SPSS(20.0版)软件进行数据分析，计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术中结果及术后住院时间比较

手辅助腹腔镜组手术时间少于全腹腔镜组(P<0.05)，但两组在术中出血量、自体血液回输例数、中转开放手术及术后住院时间方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，表2。

表2 两组病人围手术期数据

二、术后并发症发生率及术后30 d死亡率比较

两组病人在术后总的并发症发生率、各系统并发症发生率和术后30 d死亡率差异均无统计学意义(均P>0.05，表3),全腹腔镜组1例病人因术后发生弥散性血管内凝血(DIC)放弃治疗而主动出院。

表3 两组病人术后并发症及术后30 d死亡情况(例)

讨 论

门静脉高压和食管胃静脉曲张是肝硬化的常见并发症，发生率可高达50%～80% ，一旦发生消化道出血，具有较高的死亡率[9-10]。食管胃曲张静脉离断是门静脉高压合并消化道出血有效的治疗方式，同时可纠正脾功能亢进所致的WBC和PLT降低，改善病人的临床症状和肝功能等指标[11-12]。但传统的贲门周围血管离断术强调“完全、彻底”地阻断曲张静脉的血流来源，包括：脾切除术，切断胃短静脉，胃后静脉，左膈下静脉，胃冠状静脉主干，甚至有将食管下段离断后再进行吻合，试图彻底阻断曲张血管，达到预期的止血效果；但该手术破坏了门静脉系统经胃冠状静脉，食管旁静脉，奇静脉，半奇静脉和肺下静脉的交通支，术后门静脉压力不是下降，而是升高，容易导致曲张静脉复发和门静脉高压性胃病再次出血的发生[13]。因此理想的断流术应该是彻底离断食管胃曲张静脉和有效降低曲张静脉再发和消化道出血的发生；同时应该减少对门静脉系统血流循环的影响，最大限度减少肝功能恶化的风险。

基于此，国内杨镇[3]提出了食管贲门周围曲张静脉的选择性离断法，该手术的要点在于：离断胃短静脉，胃后静脉，左膈下静脉，保留胃冠状静脉主干和食管旁静脉的完整；仅离断胃冠状静脉胃支和食管旁静脉进入食管的各穿支静脉，保留生理性门奇分流通道。和传统的断流手术方式比较，选择性断流的手术范围缩小，减少了对门静脉系统血流循环的影响，止血效果确切，同时降低了曲张静脉再发和消化道出血的风险[13]。腹腔镜下断流的开展除具有传统开放手术确切的止血效果外，可将病人的出血和手术创伤进一步降低，术后恢复更快[5-6]。但有文献报道腹腔镜脾切除术后门静脉系统血栓的发生率高于传统的开放脾切除术[14]，因此术后应该及时地监测门静脉系统的血流，无抗凝禁忌的病人可给予低分子肝素或华法林抗凝，对于已经形成的血栓可考虑溶栓或血管内支架置入等治疗措施，经治疗后血栓的再通率较高[15]。

腹腔镜下选择性断流还具有以下优势：高清腹腔镜镜头多角度的视野和气腹所形成的空间，使得腹腔镜下断流较传统的开放断流术具有更好的手术视角，特别是在对食管下段易发生术后再次出血的高位食管支和异位食管支离断更有优势；由于腹腔镜的视野更清晰，解剖更清楚，减少了手术副损伤和出血的发生，降低了术中的出血量；腹腔镜手术对胃肠道的牵拉刺激较少，术后胃肠功能恢复更快，早期可进食流质饮食；手术切口小，术后疼痛轻，病人早期下床活动，恢复更快，住院时间缩短，节约医疗资源。

但是，我们应该清楚地认识到腹腔镜下选择性断流属于风险大、技术难度较高的手术，对手术医生和手术团队要求较高，尤其是应对术中大出血的情况。我们在开展腹腔镜下断流手术的初期选择手辅助技术，可以降低术中出血的风险，特别是术者左手拇指和食指的钝性分离，建立脾蒂后方隧道后，采用切割闭合器先离断脾蒂，再进行脾周韧带的游离，可以减少因直接游离脾脏导致的脾周曲张血管出血；同时切除的脾脏标本经手辅助切口可以很快取出，与全腹腔镜组脾脏标本取出相比可以显著缩短手术时间，在我们的研究中也予以证实手辅助组的手术时间要短于全腹腔镜组。日本的学者Kawanaka[8]通过对390例肝硬化合并门静脉高压行腹腔镜脾切除术的病人进行回顾性研究发现，手辅助技术可以降低手术中转率和术后并发症的发生率，特别是对巨脾病人和没有度过学习曲线的术者而言尤为重要。手辅助技术可作为从传统的开放手术到全腔镜手术的一个过渡；在度过学习曲线后可选择行难度较高的全腹腔镜技术，对病人而言创伤更小，获益更大。在度过学习曲线后，术者具有过硬的腹腔镜技术和熟练的手术团队，严格把握手术适应证，不论手辅助还是全腔镜下选择性断流均可安全实施。

腹腔镜技术的不断积累和提高是腹腔镜下选择性断流术安全开展的重要保障，因此我们应该加强腹腔镜技术的模拟训练和手术团队对术中突发情况的应对措施，提高手术的安全性；同时及时地发现门静脉系统血栓并进行有效的治疗。对拟开展该手术的医院提出准入门槛，以提高手术的安全性，并开展高质量的临床研究，推动微创技术的发展，使病人受益于微创技术带来的福利。