困难性脾切除术269例

关蛟，周尊强，陈世赓，孙建华，张正筠，周光文

(上海交通大学附属第六人民医院外科，上海 200233)

困难性脾脏的定义是指巨脾，或脾脏虽不大，但存在广泛侧支血管扩张，增加手术切脾的难度和风险，特别是术中极易出血，脾周围组织广泛纤维化、血管性致密粘连导致脾脏固定于左上腹，甚至坚固致密粘连成板块状[1]。此外还有相当部分血液病病人的脾脏，因为本身血液病导致血小板计数极低，手术风险较大，难度甚高[2-5]。本文回顾性分析2005年1月至2018年12月我团队收治的269例困难性脾切除术病人的临床资料，探讨进行全脾的游离、脾床的彻底止血及避免周围脏器损伤的外科技术细节，提高手术的安全性，降低手术风险。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性研究分析的方法，收集2005年1月至2018年12月我团队完成的269例困难性脾切除病人的临床资料。其中男性185例，女性84例；年龄14～73岁，平均年龄50.4岁。其中210例巨脾病人的原发疾病归类为：乙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症161例，血吸虫性肝硬化门静脉高压症巨脾40例，血液性疾病巨脾9例；其余病例包括自身免疫性肝病和胰源性疾病等59例。269例病人中广泛粘连脾脏共142例(其中124例均行1次以上的脾动脉栓塞，另18例有脾梗死等临床表现)，由血吸虫性脾肿大、门静脉高压症所致脾肿大及感染性脾肿大组成，其中广泛血管粘连性巨脾105例；另有49例仅为轻、中度脾肿大但脾周围形成广泛、致密的血管性粘连。所有研究病人中，肝功能Child-Pugh A级98例，B级171例。本研究通过医院伦理委员会审批，病人及家属术前签署手术知情同意书。

二、纳入标准

①巨脾的定义是指病人平仰卧位深吸气时脾脏下缘超过脐水平或者脾脏右缘超过前正中线或通过CT或MRI评估脾脏质量>3.0 kg[6]；②肝功能Child-Pugh A级或B级；③术前影像学检查示脾脏大小非巨脾，但术中见脾周围组织广泛粘连，分离复杂。

三、手术情况

取平卧位并全身麻醉。上腹部正中切口向左绕脐下，充分暴露创缘。均行全脾切除术。所有病人均先行脾动脉结扎。

四、观察指标

①病人手术情况；②主要并发症：腹腔内出血、肺部并发症、左膈下脓肿、腹腔镜积液；③门静脉系统并发症：脾静脉栓塞性静脉炎，脾静脉栓塞和门静脉主干栓塞。

五、随访情况

随访方式采用门诊及电话，病人定期复查超声，腹部CT平扫+增强或上腹部MRI，另外也定期复查血常规及凝血功能等生化指标，随访时间截至2018年12月31日。

六、统计学分析

结 果

本组获得随访病人共252例，随访率为93.7%；随访时间为(11.2±5.7)年。

一、手术情况

269例病人中，161例乙型病毒性肝炎肝硬化门静脉高压症的切脾术中采用二级脾蒂离断术125例，非二级脾蒂离断术36例；40例血吸虫性肝硬化门静脉高压症巨脾的切脾术中采用二级脾蒂离断术26例，非二级脾蒂离断术14例。其余68例病人均采用二级脾蒂离断术。术中出血量为(276±107) ml；切脾时间为(78±32) min。本组所有病人均术后痊愈出院。

二、主要并发症

35例病人术后出现多种并发症。 ①腹腔内出血13例。其中11例病人为乙型病毒性肝炎肝硬化，2例为血吸虫性肝硬化，但该13例病人术前肝功能均为Child-Pugh B级。术后24 h内脾床引流管引流鲜血 1 000 ml，且血压难以维持在正常范围。再次手术出血部位：脾蒂血管3例，胃血管3例；其余7例无明显出血点，均为膈面、脾床渗血，这7例病人当时复查凝血功能发现术后凝血酶原时间(PT)明显延长，均PT>20 s，同时术前血小板计数(PLT)均<20×109/L。经再次彻底止血后痊愈出院，凝血功能异常和PLT过低的病人给予促进血液凝固的药物和输注血小板后创面渗血明显好转。②肺部并发症20例。其中术后肺部感染20例，左侧胸腔积液14例，予以抗炎或胸腔穿刺抽液后治愈。 ③左膈下脓肿3例。经B超或CT定位穿刺或置管引流治愈。④21例病人出现大量腹腔积液，全部为Child-Pugh B级病人，且术中出血量为400 ml，经利尿、保肝和补充白蛋白等保守治疗后痊愈。

三、门静脉系统并发症

①脾静脉栓塞性静脉炎19例，经B超或(和)CT检查确诊，予抗炎、抗凝和溶栓后症状消失。②脾静脉栓塞和门静脉主干栓塞27例，其中脾静脉栓塞19例(乙型病毒性肝炎肝硬化11例、血吸虫性肝硬化8例)、脾静脉栓塞合并门静脉主干栓塞8例(乙型病毒性肝炎肝硬化3例、血吸虫性肝硬化5例)。血吸虫性肝硬化巨脾切除后栓塞率高达32.5%(13/40)，而乙型病毒性肝炎肝硬化脾切除后栓塞率为8.7%(14/161)，两者比较差异有统计学意义(χ2=9.4，P<0.05)。

讨 论

对于困难性脾切除，我们认为最为关键的问题是：①当脾脏巨大且与周围组织有广泛粘连时，尤其是血吸虫性肝硬化，由于疾病周期较长，且经常发生脾周围炎，因而这种粘连是极为严重、广泛的血管性粘连，手术时显露十分困难，稍有不慎即可撕裂与周围组织粘连的脾脏，发生难以控制的致命性大出血；②若病因是胰腺疾病所致，脾周韧带往往挛缩，且随着时间的推移，区域性门静脉高压症所致的血管侧支循环十分丰富，术中须十分细致地解剖分离，避免损伤胃壁导致胃漏和胰尾部所致的胰漏，给病人带来极大的难以治愈的并发症；③由于手术创面较大，且同时大多数病人有肝硬化门静脉高压症，此时大部分病人凝血功能较差，常出现创面广泛的顽固性渗血，对此，我们必须术前仔细评估、术中仔细操作提高手术的安全性，术后积极处理预防降低血栓的形成[7-8]。

一、术前严格评估可提高手术安全性和降低手术风险

一旦巨脾被确诊，我们都应该重视，即使遇到中度肿大的脾脏我们也切莫轻视，因为脾脏切除难易程度不仅取决于脾脏的大小，而且还取决于脾周粘连和脾蒂的处理难易。对伴有门静脉高压症，尤其是胰腺疾病引发的区域性门静脉高压症病人，脾周韧带内侧支循环常十分丰富且广泛扩张，脾实质与脾周韧带及腹壁、膈肌等往往形成十分的致密粘连，组织厚韧而血运丰富，特别是有极其丰富扩张的细小曲张静脉。因而我们对于胰源性门静脉高压症的病人更要充分估计脾切除的困难性和复杂性，文献[9]也报道此类病人若行脾脏切除有相当部分病人无法顺利行脾脏切除，甚至有中止手术无法继续施行原手术。我们在检查该类病人时若发现病人平卧时脾脏上翘，则提示广泛粘连的可能性较大[10-13]。CT、MRI和超声检查发现脾脏周围若有曲张静脉迂曲和增粗的影像特征，则强烈提示我们在脾脏切除过程将会变得十分艰难且手术风险极大，我们经治病例中有1例该类病人，进腹即出血1 000 ml以上，同时进腹耗时2 h，鉴于风险我们不得不中止手术，所以要充分评估术中可能出现的困难，同时要多贮备红细胞悬液，但现在我们采用自体血回输，可解决这一难题。我们的临床经验是：若脾脏十分巨大，病人的PLT则往往较低，那么对于严重的脾功能亢进PLT到底何数量级时我们要准备单采血小板输注？我们临床治疗决策是若PLT低于20×109/L，为确保手术安全性，则需要准备输注单采血小板(PLT高于20×109/L时则无需准备单采血小板)，我们建议PLT处于(10～20)×109/L，须准备1～2个单采血小板，若低于10×109/L时，须准备3个单采血小板，我们的临床处理原则是术前4 h开始输注单采血小板，使血小板迅速提高，确保手术过程中不要因PLT过低而导致创面渗血，降低手术风险。一般脾脏切除2 d后PLT可迅速上升超过50×109/L，会极大地改善病人的凝血功能。

二、脾脏切除操作技术要点及注意事项

目前我们手术操作已标准化和规范化，即先打开胃结肠韧带，沿胰腺上缘触摸到搏动的脾动脉，最易显露脾动脉的部位游离出脾动脉并用3-0丝线双重结扎，不宜离断之。门静脉高压症病人脾动脉常有硬化，脆性增加，故结扎时要松紧适当，若结扎过紧特别结扎线较细时易切割动脉，发生鞘内断裂而引发大出血。我们施行的269例病人中，全部成功结扎脾动脉，一旦脾动脉被结扎，手术基本上成功了一半。我们特别强调当局部组织炎症十分严重且粘连也很严重时，广泛的侧支循环扩张，应首先结扎脾动脉。在结扎脾动脉时，我们注意脾动脉有时与脾静脉十分贴近，须仔细保护脾静脉，避免游离脾动脉时撕裂脾静脉[14-16]。有时脾动脉周围有很多细小的曲张静脉且分离就易出血，我们建议用Prolene 4-0线大跨度缝扎脾动脉。在结扎脾动脉时，我们建议采用双股丝线结扎。第一股丝线与第二股丝线结扎时不要在同一平面，这样可避免切割脆性增加的脾动脉，同时也可完全阻断脾动脉血流。

如何游离脾脏是困难性脾切除的最为关键点。一般情况下只要脾动脉结扎后仔细分离脾脏周围韧带和组织，先将脾胃韧带最上极的1～2支胃短血管保留，将脾脏托起，托脾脏的技巧是将右手伸至脾窝最深部，向上向右旋转手臂托起脾脏，将脾脏置于右前臂上方，同时将数块大棉垫置于脾窝，将脾脏完全置于腹腔外，这样的好处是对于脾脏周围细小的曲张静脉可以用棉垫压迫减少渗血。按二级脾蒂离断术处理脾蒂[17]，最后处理先前暂留的1～2支胃短血管，这样可避免损伤胃壁。

当脾周韧带、侧后腹膜和膈肌血管的侧支循环丰富时，或因反复脾周围炎而致脾脏固定时，我们的手术操作原则是应遵循“由浅入深，先易后难”的程序循序渐进，避免造成深部出血而束手无措的尴尬局面。一旦发生深部出血，我们的经验是用手捏住脾蒂或用脾蒂钳钳夹脾蒂控制出血。由于困难性巨大脾脏常伴有十分严重的细小静脉曲张，纤维条索状组织内常有丰富的侧支血管，有时可以看到拇指似的曲张静脉，所以我们必须仔细结扎，切忌撕破和大块分离结扎和一并处理等简单粗暴的做法[18]。分离脾周围韧带应尽量靠近脾脏游离，操作动作要轻柔，防止拉钩等操作不当伤及脾脏造成意外出血。门静脉高压症病人，脾胃韧带常伴有异常增粗血管，为了防止术后早期胃膨胀致使结扎线脱落，我们要避免大块结扎，最好用缝线“8”字形缝扎。脾结肠韧带处理时有时脾脏和结肠之间空隙十分狭小，但原则是要避免损伤结肠和其系膜血管，一旦损伤造成结肠瘘可危及病人的生命。脾肾间隙狭窄严重时，宜优先处理即结扎离断背侧脾肾韧带，脾侧则留待充分显露后直视下处理。最后处理脾膈韧带，由于其位置深且难以显露，宜尽可能在直视下钳夹、切断和结扎组织，否则盲目处理会导致损伤周围组织。

对于脾蒂的处理我们的经验是切忌大块组织结扎，大块结扎的弊端是一旦结扎线滑脱可导致大出血，所以我们尽可能采用结扎脾极血管法即循脾极血管走行靠近脾实质可及一个或多个疏松间隙，通过该间隙切断脾血管各分支，断端予以结扎及缝扎。我们这种操作的最大优点是结扎十分可靠，避免大块结扎引发组织残端发生缺血坏死，同时减少术后胰漏的发生。若脾门与后腹膜粘连成板块状时，此时处理十分艰难，我们的经验是将脾肾韧带的壁层腹膜缘打开后腹膜，沿着后腹膜分离腹膜外结缔组织后，同时将脾脏向前内翻起，这样我们可以仔细结扎后腹膜的曲张小静脉，即完全显露胰尾背面及脾血管，避免了大出血发生的可能[19]。

当脾脏切除后如何处理创面是降低术后再出血的重要环节，我们的经验是将创面完全腹膜化，由于后腹膜常存在着已经形成侧支的Retzins静脉丛，选择缝针和缝线显得十分重要，我们建议使用无损伤的Prolene 5-0线，同时采用往返连续缝合可明显降低创面渗血的风险。有时候特别是行脾动脉多次栓塞的病人创面渗血往往十分严重时，我们建议采用大纱布填塞，最好用有带的纱布一块一块填塞，用带子相互打结固定，等手术后第3天PLT数量上升和补充凝血因子、纤维蛋白原后，随着凝血功能的恢复，创面渗血也就自发停止，然后将纱布按次序逐块去除。我们有3例病人采用这种方法获得了很好的疗效。

三、术后并发症的诊断和处理

脾脏切除术后最为常见的并发症是术后腹腔内出血，虽然我们脾切创面完全腹膜化，但仍能有13例病人发生原手术创面出血而再次手术，其中有7例发现有明显的出血点(其中2例是脾静脉分支结扎线滑脱而出血，另5例围脾胃最上极分支出血)，另6例未发现有出血点，经清洗创面后用止血纱布而获得较好疗效，目前我们采用脾动脉干结扎同时脾蒂采用血管关闭切割器械处理后已很少发生出血，但最近1例创面出血时胃短血管最上极一支被腹水浸润后缝线脱落所致，所以我们建议最好用Prolene线缝扎。而对于血小板和凝血功能不佳病人，围手术期的处理十分重要，我们一般要输注单采血小板和凝血因子纠正病人的凝血功能，可显著降低术后出血的发生。对于引流管是否放置，我们认为因医生而异，我们自己的临床经验是若对手术创面的处理满意和病人的凝血功能较佳特别是肝功能处于Child-Pugh A级状态，引流管可以不留置；而我们团队长期的外科经验是：没有后悔的引流管，只有后悔的早拔的引流管，正因为早拔了引流管而左膈下间隙液体积聚引发脓肿，所以如何判断引流管何时去除？我们不但要关注引流管引流的量，而且同时要关注引流的颜色，引流液的颜色有时更重要，可以鉴别引流液是腹水还是继发感染，引流液若出现混浊颜色时，应该暂缓拔除引流管，同时每天用生理盐水冲洗确保引流通畅，等引流液为零时，可使用超声检查证实无脾窝积液时方可拔除引流管。对于脾脏切除术后门静脉血栓的形成，我们的临床经验是术后第1天至第3天使用右旋糖酐250 ml/d静脉点滴，第4天至第10天使用右旋糖酐500 ml/d静脉点滴，当恢复饮食时根据PLT的水平采用以下方案，若PLT低于300×109/L时，口服阿司匹林，若PLT高于300×109/L时，口服华法林5 mg/d，同时根据凝血酶原时间国际标准化比值调节华法林剂量，这样可有效地降低血栓形成。

四、微创手术对困难性脾切除是否应该施行

随着微创技术不断地发展，有相当部分病人的贲门周围离断术已用微创手术完成，但对于困难性脾切除术我们还是提倡开腹手术，可能与我们的手术技术比较成熟相关，特别是我们血管切割关闭器(白钉)处理脾蒂，手术操作时间明显缩短和出血量明显减少，另外处理脾动脉在微创条件下较为困难，因为脾动脉事先的结扎是手术成功的一半。

总之，对于困难性脾脏切除的关键是术前必须仔细地评估脾脏与周围脏器的解剖关系，术中操作要精细，特别是要事先脾动脉结扎，切忌大块解剖和结扎脾蒂，避免损伤结肠和胰尾部位，创面仔细地止血是减少术后再出血关键一环，对于引流管因病人个体差异而采取不同的举措，要特别注意引流液的颜色，是减少膈下脓肿很重要的环节。