单孔腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆囊炎伴胆囊颈管部结石的疗效分析

徐国权，冯林松，郁林海，顾春飞，褚永悦，朱海峰，方胜利，汪韬，钟诚

(上海中医药大学附属曙光医院松江分院，上海201600)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石的金标准。随着腹腔镜技术的不断发展和改进，经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)已成为腹壁隐瘢痕技术的另一研究热点[1-3]。大量研究表明单孔腹腔镜胆囊切除术具有更佳的美容效果，术后疼痛较普通LC轻[4-8]。我院于2007年11月开始开展了单孔腹腔镜胆囊切除术[9-11]，取得了很好的疗效。现回顾性分析2012年8月至2018年8月460例慢性胆囊炎伴胆囊颈管部结石的病人接受单孔腹腔镜胆囊切除术和“两孔法”腹腔镜胆囊切除术的临床资料，进行对比研究，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

460例慢性胆囊炎伴胆囊颈管部结石病人的临床资料，根据手术方法不同，分为两组，其中210例行单孔腹腔镜胆囊切除术(A组)，250例行“两孔法”腹腔镜胆囊切除术(B组)，两组病人一般资料比较(病人男女构成比、年龄、患病时间)，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。手术均由同一组医生完成。手术方式经医院伦理委员会批准许可，病人知情并签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：根据B超和CT检查结合病人症状、体征诊断为慢性胆囊炎伴胆囊颈管部结石，不合并胆总管结石，无上腹部手术史，需要手术治疗者。

排除标准：①急性胆囊炎；②胆管内并存结石；③有急性或慢性胰腺炎病史；④胆囊癌变者；⑤合并严重的心肺肝肾疾病，不能耐受全麻者。

二、方法

1.仪器设备 采用OLMPUS CV-180 腹腔镜，30°内窥镜(直径5 mm)，3 个5 mm 合金Trocar，1个10 mm Trocar，分离钳、抓钳、吸引管、电钩长度较普通腹腔镜器械加长5 cm(杭州桐庐医达器械设备有限公司)。

2.手术方法 A组：采用“三套管”单孔腹腔镜胆囊切除术[11]。气管插管全麻，病人取仰卧位，头高左倾位，术者及助手站于病人左侧。沿脐孔内顺时针方向1、6、9 点位置穿刺，插入3 个5 mm Trocar，于9 点置入5 mm 30°腹腔镜，建立CO2气腹，压力12～14 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，见图1、图2。术中见胆囊肿大、张力高者行胆囊穿刺减压；胆囊管处结石可以移动者，用分离钳将结石从胆囊管近端向远端推挤，胆囊管处结石嵌顿不可以移动者，在结石上方切开胆囊管，取出结石，见图3、图4。结合术中所见胆囊结石大小和位置，选择性经胆囊管行胆道造影术，进一步明确胆总管情况，见图5；若术中发现胆总管结石，在剑突下加一5 mm Trocar，辅助操作，行腹腔镜下胆总管探查术。根据术中情况，仔细辨别 “三管”后依具体情况逆行、顺行或顺逆结合切除胆囊。视术中情况，Winslow孔放置负压引流管。

B组：采用脐孔“三套管”,再在剑突下加一5 mm Trocar，辅助操作。行"两孔法"腹腔镜胆囊切除术，见图6，术中操作方法同A组。

三、观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流管引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况。采用电话随访和门诊复查。

图1 脐部3个切口(A孔长10 mm，取标本用；B、C孔长5 mm) 图2 脐部3个Trocar放置位置 图3 胆囊管处结石嵌顿(胆囊管近端>0.5 cm) 图4 胆囊管结石位于胆囊管与肝总管汇合处(胆囊管近端<0.5 cm) 图5 术中经胆囊管行胆道造影术(胆总管下端结石) 图6 “两孔法”腹腔镜胆囊切除术

四、统计学方法

结 果

一、两组手术一般情况比较

①A组：210例顺利完成单孔腹腔镜胆囊切除术，其中有1例因胆囊管胆汁流出不畅，经胆囊管行胆道造影发现胆总管结石，于剑突下加一5 mm Trocar，辅助操作，行腹腔镜下胆总管切开取石+胆总管一期缝合术。有Mirizzi综合征5例，其中4例为Mirizzi综合征Ⅰ型，直接行单孔腹腔镜下胆囊切除术；1例为Mirizzi综合征Ⅱ型，在剑突下加一5 mm穿刺孔，行腹腔镜下胆囊大部分切除+肝总管瘘口修补+T管引流术；无Ⅳ型和Ⅴ型。无中转开腹，手术成功率为100%。②B组：250例顺利完成“两孔法”腹腔镜胆囊切除术，有2例因胆囊多发性小结石，经胆囊管行胆道造影发现胆总管下端结石，通过剑突下5 mm Trocar行胆总管探查，其中1例行腹腔镜下胆总管切开取石+胆总管一期缝合术；另1例行腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术。有Mirizzi综合征7例，其中5例为Mirizzi综合征Ⅰ型、1例为Mirizzi综合征Ⅱ型，手术方法同A组；另1例为Mirizzi综合征Ⅲ型，在右上腹再加一5 mm穿刺孔，LC+胆道镜探查+胆总管成型术+T管引流术；无Ⅳ型和Ⅴ型。无中转开腹，手术成功率为100%。

二、两组手术时间、术中出血量、术后引流管引流量、术后住院时间比较

A组手术时间显著大于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后住院时间显著小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术中出血量和术后引流管引流量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结果见表2。

三、两组术后并发症比较

A组术后出现2例胆漏，通过腹腔引流管充分引流2周后，痊愈；1例切口感染，经过切口换药，1周后痊愈。并发症发生率为1.43%。B组发生胆漏1例，通过腹腔引流管通畅引流，15 d后痊愈；切口出血1例，局麻下行切口缝合止血；1例切口感染，经过切口换药，5 d后痊愈；1例术后出现肺炎，经过抗炎治疗1周后痊愈。B组并发症发生率为1.60%。两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

四、随访结果

两组病人均获得随访，随访率为100%，随访时间为1～72个月，平均37.4个月；随访期内两组均无胆管狭窄和结石残留发生，无死亡病例；门诊复查肝功能和B超正常。随访结果良好。

讨 论

一、LC微创治疗的发展

随着腹腔镜技术的不断发展和改进，由腹壁多孔向单孔发展，由腹壁有瘢痕向无瘢痕发展，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES)[1]应运而生，但NOTES手术是使用软式内镜经口腔、食管、胃、结(直) 肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔，进行各种内镜下操作，手术操作非常困难，同时NOTES 的通路器官如口腔及胃肠道都存在大量菌群，无疑是感染的潜在来源，因此在临床上推广面临着很大的挑战。由于肚脐是人体皮肤天然的皱褶，可以隐藏手术瘢痕，单孔经脐入路内镜手术TUES成为腹壁单孔隐瘢痕技术的另一热点[3]。

表2 两组病人手术情况比较

表3 两组病人术后并发症比较[例(%)]

二、单孔腹腔镜胆囊切除术的操作要点

由于单孔腹腔镜胆囊切除术的操作器械和腹腔镜镜头都集中在脐部，器械之间相互干扰、制约，手术过程中需要去协调避让，因此，术者需要具备足够的耐心，不能急躁，否则易导致周围组织损伤，从而导致医源性损伤甚至手术失败。笔者采用脐部"三套管"单孔法，此方法比一次性单孔腹腔镜设备操作简便、费用低，而且穿刺鞘可以反复使用，避免了医疗设备的浪费。笔者取脐部1、6、9点，置入3个5 mm Trocar，局部形成一个“倒三角”形，有利于术中分离胆囊三角和切除胆囊。由于单孔腹腔镜胆囊切除术的手术入路较低，所以分离“胆囊后三角”相对较容易，根据术中情况，仔细辨别 “三管”，如果胆囊三角粘连较轻、炎症较轻、分界较清，可行胆囊顺行切除；如果胆囊颈部和胆囊三角粘连致密，以致“三管一壶腹”的结构一时判断不清，则可以依具体情况逆行或顺逆结合切除胆囊。电钩在操作过程中因温度高，务必要控制电钩的移动幅度，以免烫伤肝外胆管和肝脏；电钩从Trocar进出腹腔时，要尽量抬高贴近腹壁，避免热损伤和机械性损伤胃肠及其系膜。

三、胆囊颈管部结石的处理

胆囊颈部结石会引起局部炎症粘连，造成胆囊三角区致密粘连、解剖结构不清，尤其是胆囊颈部结石嵌顿时可能会对胆总管产生压迫，可能增加胆道损伤的发生率[12]。所以，在LC开展早期，对于LC 是否适用于治疗胆囊颈部结石、急性胆囊炎还有争论[13]。近年来，随着腹腔镜技术的普及推广，腹腔镜胆囊手术技术的不断发展成熟，LC手术适应证得到了进一步扩大，胆囊颈部结石已经成为腹腔镜手术的适应证。①胆囊颈管结石的处理：多为慢性胆囊炎表现，切开胆囊三角处浆膜层，从胆囊前“三角”和后“三角”钝性分离出胆囊管和胆囊动脉，胆囊动脉予双极电凝凝闭或予可吸收夹夹闭后离断。游离出胆囊管和壶腹部后，如果结石嵌顿于胆囊颈部，可以直接上可吸收夹夹闭胆囊管；如果结石嵌顿于胆囊管，用分离钳钳夹，探查胆囊管结石位置，若胆囊管近端>0.5 cm，可以直接上可吸收夹夹闭胆囊管(图3)；若胆囊管近端<0.5 cm，在结石表面切开胆囊管，取出结石，见胆囊管胆汁流出通畅，予可吸收线缝合胆囊管(图4)，必要时可以再加一枚可吸收夹夹闭胆囊管，如果胆囊管胆汁流出不畅，经胆囊管行胆道造影术，进一步明确胆总管有无结石。A组中有1例为胆囊管胆汁流出不畅，经胆囊管行胆道造影发现胆总管结石，于剑突下加一5 mm Trocar，辅助操作，行腹腔镜下胆总管切开取石+胆总管一期缝合术，手术顺利，术后恢复良好。②肿大胆囊的处理：胆囊颈部结石慢性嵌顿导致胆囊失去收缩功能，形成白胆汁，胆囊张力大，无弹性，术中可以视情况行胆囊开窗减压，用吸引器吸尽胆汁后，再分离胆囊管和胆囊动脉，然后将胆囊完整切除。

Mirizzi 综合征是胆囊结石少见的并发症，其发病率占胆囊结石的0.7%～1.4%[14]。Mirizzi 综合征是指胆囊管与肝总管伴行过长或汇合口位置较低，或胆囊颈部结石嵌顿压迫胆总管致其狭窄，引起胆绞痛、梗阻性黄疸等表现的一系列症候群。在临床上，Mirizzi 综合征常常难以在术前发现，因此对胆道外科医生来说，腹腔镜下治疗胆囊结石伴Mirizzi 综合征是一个巨大的挑战。根据最新的Csendes分型，Mirizzi综合征分为5型[15]。在本研究中，A组有5例为Mirizzi综合征，其中4例为Mirizzi综合征Ⅰ型，直接行单孔腹腔镜下胆囊切除术；1例为Mirizzi综合征Ⅱ型，在剑突下加一5 mm穿刺孔，行腹腔镜下胆囊大部分切除+肝总管瘘口修补+T管引流术。B组有7例为Mirizzi综合征，其中5例为Mirizzi综合征Ⅰ型、1例为Mirizzi综合征Ⅱ型，手术方法同A组；另1例为Mirizzi综合征Ⅲ型，在右上腹再加一5 mm穿刺孔，行LC+胆道镜探查+胆总管成型术+T管引流术。两组均无Ⅳ型和Ⅴ型。要正确认识单孔腹腔镜下胆囊切除术的增加穿刺孔时机，增加穿刺孔不是单孔腹腔镜胆囊切除术的失败，仍然是LC，仍然是微创。要克服盲目地追求腹壁无瘢痕，对难以处理的Mirizzi综合征Ⅱ型、Ⅲ型和术中发现胆总管结石等情况，可以在剑突下和右上腹增加穿刺孔，辅助操作，可以明显降低手术难度，必要时中转开腹亦不是LC的失败；对于可疑的胆管损伤或明确胆管损伤、Mirizzi综合征Ⅳ型和Ⅴ型等情况，要及时中转开腹手术。

四、术后并发症及防治

1.胆漏 在本研究中，A组术后2例出现胆漏，其中1例在术后24 h内出现胆漏，腹腔引流管引流黄色液体10～60 ml/24 h，因术中胆囊管近端<0.5 cm，切开胆囊管取出结石，予可吸收线缝合胆囊管，考虑术后针眼渗漏胆汁；另1例为Mirizzi综合征Ⅱ型在术后3 d出现胆漏，引流黄色液体20～100 ml/24 h。2例病人均无明显腹痛、发热等腹膜炎症状和体征，B超检查发现腹腔内无积液，引流管引流通畅，在引流液颜色成淡血性、引流量逐渐减少后，拔出引流管，2周后自愈。B组术后发生胆漏1例，量少，无腹膜炎症状和体征，考虑迷走胆管损伤所致；通过B超和CT检查，无局限性积液，腹腔引流管引流通畅，经MRCP检查示胆道系统无异常，通过腹腔引流管通畅引流，15 d后痊愈。迷走胆管损伤所致的胆漏发生率较低，为0.51%～2.4%[16]。由于迷走胆管直径较细，一般为0.5～2 mm，通常无伴随血管，所以在分离胆囊床时即使损伤也很难发现。因此，在Winslow孔放置引流管，一旦发生胆漏，可起到至关重要的引流作用。

笔者认为胆漏原因主要是[17]：①胆管的组织结构中平滑肌及弹力纤维少、管壁薄；②手术操作中造成医源性的胆管壁损伤；③缝合时胆囊管壁、胆管壁炎性水肿，水肿消退后缝线松弛及缝合口、缝合针眼渗漏胆汁；④可吸收夹脱落；⑤迷走胆管损伤。可以通过以下措施预防单孔腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生：①严格按照适应证选择病例。②术中操作应仔细，胆囊床所有管道均应妥善处理，肝床用电凝烧灼，切忌避免医源性的胆管壁损伤；予可吸收夹夹闭胆囊管时用分离钳轻轻探查，判断胆囊管有无完全夹闭和可吸收夹是否脱落。③胆囊管切开取石时，用5-0的可吸收线严密缝合胆囊管全层。④Winslow孔放置引流管，一旦发生胆漏，可起到引流作用。⑤对于消瘦的病人，我们主张将大网膜裁剪上提，覆盖在胆囊三角周围，同时术后加强营养支持治疗。

2.出血 术后出血是LC常见的并发症[18-19]，与手术、病人自身情况和外在因素都有关。在本研究中，B组发生切口出血1例，局麻下行切口缝合止血。

笔者认为出血原因主要是：①术中胆囊动脉止血不彻底；②闭合胆囊动脉的夹子脱落；③胆囊床渗血；④手术操作中造成医源性的胃肠壁、大网膜、腹膜等损伤；⑤切口出血。可以通过以下措施预防单孔腹腔镜胆囊切除术后出血的发生：①如胆囊动脉较粗，可以予可吸收夹夹闭，同时要判断胆囊动脉有无完全夹闭和可吸收夹是否脱落；②器械从Trocar进出腹腔时，要尽量抬高贴近腹壁，避免医源性的副损伤；③术中止血要彻底，不要留有“后患”；④对胆囊床创面较大的病人，Winslow孔放置引流管，一旦发生出血，可起到至关重要的观察和引流作用；⑤仔细关闭脐部切口，确保切口无活动性出血。

3.肺部感染 肺部感染是手术后常见的并发症[20]，多见于老年人和抵抗力低下的病人。在本研究中，B组术后发生肺炎1例，为老年男性病人，有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病多年，术后病人抵抗力和免疫力下降，经受凉后出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛，胸部CT检查示：两下肺肺炎，经抗炎治疗1周后痊愈。对于年龄较大和抵抗力低下的病人，术后需要加强护理，具体措施包括：适当调整病房的温度；对于体弱者加用保温毯；输注液体适当加温；鼓励病人早期下床活动；多翻身、拍背等等。

综上所述，单孔腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆囊炎伴胆囊颈管部结石是安全可行的方法，可减轻病人的痛苦和加速病人康复，不会增加手术的并发症，其具有手术疗效确切及腹部无明显手术瘢痕的美容效果。