针刺与体外膈肌起搏对AECOPD并Ⅱ型呼衰患者早期肺康复效果的比较研究

毛莉娜 陈 菁 徐 清 杨 硕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统的常见病和多发病。其晚期常因Ⅱ型呼吸衰竭而危及生命，是呼吸科常见的急危重症之一。本临床观察通过比较使用针刺与体外膈肌起搏的COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰患者的治疗前及治疗第3、7天血气分析结果及住院时间，以分析2种治疗方法的疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年6月—2016年12月我科住院AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者共70例作为观察对象，将其随机分为3组。针刺组20例，其中男11例，女9例；年龄53～88岁，平均年龄为(67.75±8.873)岁。体外膈肌起搏组26例，其中男14例，女12例；年龄50～90岁，平均年龄为(67.50±8.693)岁。对照组24例，年龄53～86岁，平均年龄为(67.30±8.374)岁。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治南》[1]诊断标准，所有患者均神智清楚，有自主呼吸。3组患者年龄、性别、初始动脉血PaO2、PaCO2经t检验，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法对照组行常规治疗(包括抗感染、祛痰、平喘、无创辅助通气等)。针刺组在此基础上，取双侧足三里，使用30号1.5寸毫针，进针手法为直剌,进针深度为0.5～0.8寸,捻转行针，采用平补平泻法，拾转次数均为6转/s,行针15 s,共计90转。得气后留针30 min，每日2次。体外膈肌起搏组使用广州泰科EDP-D2型体外膈肌起搏器，方法为：将起搏电极(负极)粘贴在胸锁乳突肌下端外缘1/3处距膈神经最表浅部位，辅助电极(正级)置于锁骨中线第二肋间处，将导电糊均匀涂于4个电极，并用胶布固定，患者取坐位或卧位，选取脉冲频率40 Hz，脉宽0.3 mm，脉冲幅度80 V，包络时间1 s，呼吸频率15 bpm。每天治疗2次，30 min/次。检测使用美国雅培STAT血气分析仪分析治疗前后患者动脉血气(停吸氧15 min后)。对于治疗过程中出现新发状况(如感染不能控制需要调整抗感染治疗方案,或因喘息不能控制而临时加用激素治疗等)患者不计入统计病例,以避免药物混杂因素对于研究结果的影响。

1.3 观察指标对3组患者治疗前、治疗3 d、7 d PaO2、PaCO2及患者住院天数进行统计学处理。

2 结果

2.1 脱落病例体外膈肌起搏组有2例、对照组有1例患者因病情严重、多脏器功能衰竭死亡，不计入统计结果。最后参与统计患者数为针刺组20例，体外膈肌起搏组24例，对照组23例。

2.2 血气分析指标

2.2.1 PaO2变化针刺组与体外膈肌组PaO2比较，治疗前，P>0.05，无统计学差异；第3天比较，P<0.05，具有统计学差异；第7天比较，P>0.05，无统计学差异。针刺组与对照组PaO2比较，治疗前，P>0.05，无统计学差异；第3天比较，P<0.01，具有统计学差异；第7天比较，P<0.05，具有统计学差异。体外膈肌起搏组与对照组PaO2比较，治疗前，P>0.05，无统计学差异；第3天比较，P<0.01，具有统计学差异；第7天比较，P<0.05，具有统计学差异。综上，针刺和体外膈肌起搏对慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼衰患者PaO2的升高有积极作用，相比较而言，体外膈肌起搏比针刺对PaO2的提升更快，但7 d后其作用无明显差异。见表1。

2.2.2 PaCO2变化针刺组与体外膈肌组PaCO2比较，治疗前，P>0.05，无统计学差异；第3天比较，P>0.05，无统计学差异；第7天比较，P>0.05，无统计学差异。针刺组与对照组PaCO2比较，治疗前，P>0.05，无统计学差异；第3天比较，P>0.05，无统计学差异；第7天比较，P<0.05，具有统计学差异。体外膈肌起搏组与对照组PaCO2比较，治疗前，P>0.05，无统计学差异；第3天比较，P>0.05，无统计学差异；第7天比较，P<0.05，具有统计学差异。综上，针刺和体外膈肌起搏对慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼衰患者PaCO2的下降有积极作用，相比较而言，体外膈肌起搏与针刺对PaCO2的下降作用无明显差异。见表2。

表1 3组患者治疗前后血气分析PaO2比较 (例，

表2 3组患者治疗前后血气分析PaCO2比较 (例，

2.3 住院天数针刺组与体外膈肌组住院天数比较，无明显差异(P>0.05)，针刺组与体外膈肌起搏组相对于对照组住院天数明显减少(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者住院天数比较 (例，

3 讨论

AECOPD患者由于吸气功耗增加，使得呼吸肌疲劳、通气功能障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，这些均会导致呼吸衰竭的发生。

目前，除了传统的药物及呼吸机治疗方法外，体外膈肌起搏技术作为一项辅助治疗手段，技术已较成熟并大量应用于临床[2]。有研究表明，COPD患者因为肺功能下降而长期缺氧使膈肌萎缩，膈肌肌力和耐力降低，加之气道阻力增加，使膈神经动作电位波幅降低、膈肌做功储备力下降，而这些又会加重缺氧和二氧化碳潴留[3,4]。因此，减轻膈肌的疲劳，恢复其肌力，是有效改善肺通气功能的方法。体外膈肌起搏就是通过脉冲电流刺激膈神经，提高膈神经的兴奋性，增加膈肌收缩力，可改善膈肌循环、消除膈肌疲劳，从而达到增大胸廓容量、提高肺泡有效通气量，进一步改善肺功能，对呼吸衰竭患者有着显著的作用。同时，体外膈肌起搏也能增加心排出量，促进静脉回心血量，使COPD患者缺氧症状进一步缓解[5]。

中医学针刺疗法是通过刺激人体的经络系统而特异地提高神经肌肉接头的传递信号[6]，从理论上来说，和体外膈肌起搏应有同样的功效。《素问·五脏生成篇》中提到“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴”，是“肺与大肠相表里”理论的来源，故“肺病宜治肠”。另一方面，呼吸肌疲劳应属于中医“痿证”范畴，主要原因是脾气亏虚或气血两虚，治宜补气健脾。足三里穴为足阳明胃经合穴[7]，《灵枢》认为其以健胃和中，降逆调理气机为主，具有健脾和胃、补中益气、通经活络、疏肝等作用，可有扶正培元之效果[8]。因此，我科选取足三里为针刺穴位进行治疗。

本临床观察证实，针刺足三里和体外膈肌起搏对慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼衰患者PaO2的升高及PaCO2的减低均有积极作用，相比较而言，短期内(3 d)体外膈肌起搏比针刺对PaO2的提升更快，但7 d后其作用无明显差异。基于以上观察结果,我们认为,对于低氧血症为主或发绀明显的患者,治疗早期使用体外膈肌起搏疗效更快更明显;而从整体疗程来看,针刺足三里及体外膈肌起搏均可明显缩短慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者的病程及住院天数，降低患者呼衰程度，亦是临床行之有效的方法。