老年患者单耳分泌性中耳炎的临床特征和复发影响因素分析

李献清，欧阳顺林

(广州医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科，广州 510150)

老年人听力减退及听力障碍就是常见的医疗卫生问题，可影响老年人的沟通交流，增加家庭负担，影响社会和谐[1]。有研究表明，我国老年人中听力减退患病率已高达58.1%[2]，而中耳炎仅次于老年性聋，是影响老年人听力减退的主要病因之一[3]。分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是临床上常见的中耳非化脓性炎症性疾病，以鼓室积液和听力下降为主要特征[4]，发病机制及病因尚未完全阐明，咽鼓管阻塞及功能障碍是公认的发病原因之一，感染与免疫反应则是目前研究SOM发病机制的热点[5]。本研究比较分析老年患者及非老年患者单耳SOM的临床特征，总结老年患者单耳SOM的发病规律，以期增进对此类疾病的认识，提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2011年1月至2016年12月在本院行鼓膜置管术的84例单耳SOM老年患者(老年组，年龄大于或等于60岁)及100例非老年患者(对照组，年龄18～<60岁)的临床资料，所有患者均手术明确鼓室有积液。排除标准:(1)急性中耳炎、耳毒性药物应用史、噪声暴露史、头及耳部外伤、遗传性耳聋家族史和明确耳聋病史；(2)双耳同时罹患SOM。老年组；年龄60～89岁，平均(66.26±6.15)岁；对照组，年龄18～59岁，平均(41.00±10.34)岁。

1.2方法 收集患者的年龄、性别、病程、主要症状及主要病因。所有患者均行耳内镜、鼻咽镜、纯音听力测试、声导抗检查、颞骨CT及鼻窦CT检查。纯音听力测试采用丹麦尔听美听力计，测听室环境噪声小于30 dB，听力计按国际标准校准，测试频率为0.25～8.00 kHz，采用上升法[6]测试。声导抗采用MadsenlteraⅡ型声导抗仪，测试鼓室导抗图。所有患者行鼓膜置管术，手术明确鼓室内积液。

1.3观察指标 耳内镜观察鼓膜形态，鼻咽镜观察鼻腔及鼻咽部情况，颞骨CT及鼻窦CT分别观察中耳及鼻窦病变情况。鼓膜置管术后临床疗效观察:(1)治愈，临床症状消失，骨气导差小于或等于10 dB；(2)有效，临床症状好转，骨气导差大于10 dB，但较术前缩小；(3)无效，纯音测听无改善[7]。治疗有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 老年组中，男42例(50.00%)，女42例(50.00%)；左耳发病40例(47.62%)，右耳发病44例(52.38%)。对照组中，男54例(54.00%)，女46例(46.00%)；左耳发病48例(48.00%)，右耳发病52例(52.00%)，两组性别及左右耳发病构成比比较，差异均无统计学意义(χ2=0.293、0.003，P=0.588、0.959)。

2.2两组临床表现比较 两组病程构成比较，差异有统计学意义(χ2=-3.071，P=0.002)，老年患者病程较对照组长；两组主要症状、主要病因构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床表现比较[n(%)]

2.3两组听力学检查结果比较 两组声导抗检查中鼓室导抗图均未见A型病例。两组鼓室导抗图类型及纯音听阈检测耳聋类型比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组听力学检查结果比较(n)

2.4两组治疗有效率比较 老年组治疗有效率低于对照组，差异有统计学意义(79.76%vs. 91.00%，χ2=4.752，P=0.029)，见表3。

表3 两组治疗有效率比较[n(%)]

2.5老年患者单耳SOM复发因素分析 老年组中，鼓膜置管术后随访1年，取出通风管后1年内共有14例复发病例，Logistics回归分析显示，慢性鼻窦炎与反复上呼吸道感染是老年单耳SOM复发的影响因素，见表4。

表4 影响老年患者SOM复发的多因素Logistic回归分析

-:无数据

3 讨 论

SOM是耳鼻喉科常见非化脓性中耳炎症性疾病，主要表现为传导性耳聋或鼓室积液。虽然目前对其发病机制的研究已经非常广泛，但仍未完全阐明，可能是多种因素共同作用的结果。CUNSOLO等[8]研究发现，咽鼓管机械性阻塞及功能障碍导致外界空气无法进入中耳，随着中耳空气的吸收，中耳腔呈负压状态，导致中耳黏膜缺氧，引发毛细血管扩张、通透性增强，形成中耳渗出液。有研究报道，在SOM患者中耳积液中分离出多种病毒的DNA[9]，或者检测出细菌菌株[10]，提示感染参与了SOM的发病过程。近年来，不少学者认为变态反应亦可能是主要原因[11]。

本研究显示，两组单耳SOM发病的性别构成及左右耳发病构成无明显差异。一项对养老机构老年人听力状况的调查发现，老年男性听力损失患病率高于老年女性[12]，但未见对老年SOM发病的性别差异的研究。此外，两侧咽鼓管走行基本相同，双侧罹患SOM的机会也可能相同。

耳闷塞感及听力下降是SOM最常见的症状，本研究中，无论老年患者还是非老年患者大部分因此就诊，但在病程上老年患者相对较长，可能是由于老年患者自身感受器的退化，特别是耳蜗氧化、毛细胞的凋亡，继而导致老年人对听力下降呈现不敏感反应[13]，或者患者及家属对于听力损失的忽视，进而导致患者病程的延长[14]。

在病因上，老年组和非老年组无明显差异，上呼吸道感染是最常见的病因，并且是影响复发的危险因素。有研究表明，反复的呼吸道感染是SOM的主要危险因素[15]，70%的SOM患者有呼吸道感染史[16]。CEYLAN等[17]研究发现，呼吸道感染可导致鼻咽部水肿和咽鼓管的异常开放，提示病原菌可经过咽鼓管途径进入中耳，并且局部炎症刺激引起的咽鼓管机械阻塞和功能异常均可导致SOM的发生。老年患者身体机能退化，免疫力降低，对于病原微生物的抗感染能力减退，因此，老年患者除了SOM的治疗，也应该重视全身的系统治疗。

慢性鼻窦炎也是老年单耳SOM的重要病因之一。慢性鼻窦炎的症状主要表现为鼻塞、流脓涕，这两种症状与SOM密切相关[18-19]，这可能与慢性鼻窦炎脓性分泌物反复刺激鼻咽部引起咽鼓管咽口水肿，影响咽鼓管的通气功能，并且病原微生物可能循咽鼓管途径逆行感染中耳[20]。有研究发现，合并慢性鼻窦炎的SOM患者更容易复发，但鼻炎、鼻窦炎治愈后SOM复发率明显下降[21]。本研究也发现慢性鼻窦炎是SOM复发的危险因素，提示对于合并慢性鼻窦炎的SOM患者，应重视两种疾病的整体治疗。

鼻咽癌放疗后继发SOM也很普遍。有文献研究发现，放疗前没有合并SOM的患者经过放疗后发病率可超过50%[22]。老年鼻咽癌患者放疗后产生SOM的机制可能与电离辐射导致的直接损伤及继发性改变相关。电离辐射可直接损伤鼻咽部黏膜、咽鼓管软骨及咽鼓管周围肌肉及神经，导致鼻咽部组织坏死水肿，咽鼓管咽口堵塞及咽鼓管功能障碍。放疗杀死肿瘤细胞的同时也可引发鼻咽黏膜的炎症，并且是最难克服的不良反应之一[23]。有研究提示，放疗剂量超过一定范围就可以引起咽鼓管软骨小血管损伤，并发血管炎性改变[24]，电离辐射可导致腭帆张肌、腭帆提肌及其支配神经损伤，此外电离辐射可损伤中耳血管和淋巴管的内皮细胞，导致组织液渗出及淋巴回流障碍。损伤中耳黏液纤毛排送系统，导致分泌物排出障碍[25]。此外，放疗后鼻咽部组织继发瘢痕形成，也影响了咽鼓管的功能。鼻咽癌患者放疗后常继发鼻窦炎，发生率高达 66.7%[26]，而复发性SOM常发生于鼻窦炎患者中[27]。本研究中还有部分老年患者的主要病因为鼻咽恶性肿瘤和变应性鼻炎，二者导致的咽鼓管阻塞是主要的发病机制。因此，老年SOM患者需重视系统的检查，提高诊断效率。

纯音听阈检查能反映患者听力损失的性质和程度，声导抗检查能及时、客观地反映鼓室情况。本研究中，与非老年患者比较，老年组患者混合性耳聋及C型鼓室图的比例较高。分析老年患者SOM的病因，上呼吸道感染是最常见的病因之一，单纯上呼吸道感染一般不会导致患者感音神经系统的损伤，因此传导性耳聋患者较常见。但老年患者随着年龄的增长，听觉系统退化，或者病程迁延，或者鼻咽癌放疗后继发性改变，因此，混合性耳聋可能比非老年患者更加常见。有研究发现，腭帆张肌、腭帆提肌随着年龄的增长肌纤维数目减少、萎缩，咽鼓管黏膜上皮下结缔组织的改变使咽鼓管黏膜的弹性及伸展性变差，并且咽鼓管软骨变性导致咽鼓管的功能受到明显的影响[28]。60岁以上者吞咽时咽鼓管开闭时间短，大于50岁者咽鼓管开放压上升[29]，这也提示老年患者鼓室图B型常见的同时，C型图也多见。

本研究发现老年患者单耳SOM的临床特征和非老年患者的具有相似性，又有差异性，诊断时完善、系统的检查对提高老年SOM的诊断率及治疗有效率具有重要意义。