中青年H型高血压患者左心室肥厚的影响因素分析*

廖礼强，程 军，刘廷容,唐金国，刘 娅，贾 智，何红红，苏 瑶，杨景涛，周 倩

(重庆市渝北区人民医院心血管内科 401120)

H型高血压是伴有血浆同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平超过10 μmol/L的原发性高血压，且发病越来越呈现年轻化趋势。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是心血管疾病的独立危险因素，高血压是导致LVH最常见的病因，高Hcy是促进LVH的重要因素[1]。H型高血压患者兼具高血压和高Hcy，LVH发生风险显著增加[2]。体表面积、身高标化的左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)是目前评价LVH的常用指标，身高2.7标化的LVMI较体表面积标化的LVMI能显著提高高血压患者LVH的检出率[3-4]。按照世界卫生组织标准，44岁以下为青年，45～59岁为中年，由于30岁以下高血压发病率较低，因此本研究以30～<60岁的中青年高血压人群为研究对象。中青年高血压特点不同于老年高血压，影响中青年H型高血压患者LVH的因素尚不完全明确。因此，采用身高2.7标化的LVMI，探讨30～<60岁中青年H型高血压LVMI与Hcy水平、血压负荷、动态脉压、脉压指数(PPI)、血压变异性和血压昼夜节律的关系，为中青年H型高血压及相关并发症的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选2017年1月至2019年1月本院心血管内科门诊及住院的中青年轻中度H型高血压患者共187例，男115例，女72例，平均年龄(49.5±7.2)岁，平均血压(148.8±14.6)/(98.3±11.2)mm Hg。根据患者心脏彩色超声结果计算左心室质量(left ventricular mass，LVM)，按照身高2.7标化的LVMI分为LVH组(n=72)和非LVH组(n=115)。纳入标准:(1)高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[5]，且符合轻、中度高血压标准，即收缩压(SBP)140～<180 mm Hg和(或)舒张压(DBP)90～<110 mm Hg；(2)初次诊断高血压，或既往诊断高血压未接受规范降压治疗者(两类患者高血压病程和平均血压水平均无明显差异)；(3)年龄30～<60岁；(4)血浆Hcy水平超过10 μmol/L。排除标准:继发性高血压患者，合并脑血管病、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全、眼底血管病、外周血管疾病等疾病患者。本研究通过本院伦理委员会讨论登记备案，并获得患者知情同意，所有患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1诊室血压的测量 受检患者在血压测量前30 min内停止吸烟，排空膀胱，静坐休息至少5 min后，由专业医护人员采用经过验证的臂式医用电子血压计或台式水银柱血压计，按照血压测量规范操作测量坐位右侧上臂血压，每间隔1～2分钟重复测量1次，分别测量SBP和DBP 2～3次(当两次测量值相差5 mm Hg以上时测量第3次)，取平均值。

1.2.2血浆Hcy检测 符合前述高血压诊断标准者，抽取空腹静脉血5～10 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抗凝，采用酶联免疫比浊法严格按照质量控制标准，进行Hcy等血清学指标检测，血浆Hcy≥10 μmol/L者进行超声心动图检查和24 h动态血压监测。

1.2.3超声心动图检查 采用美国GE公司VIVID7彩色多普勒超声诊断仪对所有患者进行左心结构的检测，分别测量左心房前后径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)和左心室后壁厚度(LVPWT)，均测量3个心动周期，取平均值作为最终测量值。采用校正的Devereux′s公式计算LVM，即:LVM(g)=0.8{1.04[(LVEDD+ IVST+ LVPWT)3-LVEDD3]}+0.6 g。采用身高2.7标化的LVMI≥49 g/m2.7(男性)或LVMI≥45 g/m2.7(女性)作为LVH的诊断标准。

1.2.4动态血压监测 采用深圳迈瑞生物医疗公司MC-5800动态血压监测仪对所有入选患者进行24 h动态血压监测，参数设置:08:00-20:00每间隔30 min测量并读取血压值1次；20:00-08:00每间隔60 min测量并读取血压值1次。有效血压监测值大于全部血压监测总数的85%即作为有效数据。观察指标:(1)两组平均SBP和DBP，包括全天SBP和DBP(24 h SBP/24 h DBP)、日间SBP和DBP(dSBP/dDBP)、夜间SBP和DBP(nSBP/nDBP)。(2)脉压(PP)和PPI:脉压=SBP-DBP，PPI=(SBP-DBP)/SBP，根据24 h动态血压监测数据计算24 h动态PP和PPI。(3)两组收缩压变异性(SBPV)和舒张压变异性(DBPV)，包括全天SBPV和DBPV(24 h SBPV/24 h DBPV)、日间SBPV和DBPV(dSBPV/dDBPV)、夜间SBPV和DBPV(nSBPV/nDBPV)。(4)血压昼夜节律:血压的昼夜节律定义为夜间血压下降的百分率，夜间血压下降的百分率=(日间平均血压-夜间平均血压)/日间平均血压×100%，≥10%提示正常昼夜节律(即杓形血压)，<10%提示昼夜节律消失(即非杓形血压)。

2 结 果

2.1两组基础指标比较 两组患者年龄、高血压病程、体表面积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；LVH组男性所占比例、体质量指数、LVM、LVMI、Hcy水平、LAD、LVEDD、IVST和LVPWT均高于非LVH组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组基础指标比较

续表1 两组基础指标比较

b:P<0.01，与LVH组比较

表2 两组血压、PP及PPI比较

a:P<0.05；b:P<0.01，与LVH组比较

表3 两组血压变异性的比较

a:P<0.05；b:P<0.01，与LVH组比较

2.2两组血压、动态PP及PPI比较 LVH组24 h SBP、dSBP、nSBP均高于非LVH组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。但两组24 h DBP、dDBP、nDBP均无明显差异(P>0.05)。LVH组24 h PP为(50.2±8.6)mm Hg，明显高于非LVH组的(46.6±7.8)mm Hg(P<0.01)。LVH组24 h PPI为0.36±0.05，明显高于非LVH组的0.34±0.05(P<0.01)，见表2。

2.3两组血压变异性及昼夜节律比较 LVH组nDBPV高于非LVH组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组24 h SBPV、24 h DBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV均无明显差异(P>0.05)，见表3。LVH组SBP非杓形比例为63.9%(46/72)，与非LVH组的56.5%(65/115)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；LVH组DBP非杓形比例为56.9%(41/72)，与非LVH组的47.0%(54/115)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4LVMI与各因素的相关性 相关分析显示，LVMI与Hcy、24 h SBP、dSBP、nSBP、nDBPV、24 h PP和PPI均呈正相关(r=0.538、0.469、0.450、0.363、0.315、0.443、0.280，P<0.05或P<0.01)。

3 讨 论

高血压主要通过神经体液因素、血流动力学及心血管组织旁分泌/自分泌因子推动LVH的发生、发展[6]。高Hcy可视为一种体液因素，而血压负荷、PP水平、PPI、血压变异性及血压昼夜节律是血流动力学变化的直接或间接体现。李建平等[7]研究发现，中国成人H型高血压患者血浆平均Hcy水平约为15 μmol /L，并呈现明显的性别差异(男性大于90%，女性大于60%)。本研究中，LVH组、非LVH组Hcy水平分别为(16.68±7.18)、(14.17±3.15)μmol /L，与李建平等[7]研究结果相近，且LVH组Hcy水平明显高于非LVH组。本研究还显示，男性发生LVH的比例明显高于女性，相关性分析提示LVMI与Hcy水平呈明显正相关(r=0.538，P<0.01)，表明LVH与Hcy水平增高关系密切。同时，LVH组患者体质量指数高于非LVH组，提示超重或肥胖对LVM增加有一定影响。

老年高血压人群SBP、PP、PPI、血压变异性及昼夜节律改变等均影响高血压患者LVH的发生、发展[8-10]。与老年高血压不同，中青年高血压SBP、PP、PPI等往往低于老年人，相反，DBP远高于老年人。中青年高血压患者LVH的发生、发展是否受上述因素的影响，其影响程度如何，均缺乏相应的研究证据。在本研究中，LVH组患者不同时间段SBP水平、24 h PP和PPI均明显高于非LVH组，且LVMI与24 h SBP、dSBP、nSBP、24 h PP和PPI均呈正相关(r=0.469、0.450、0.363、0.443、0.280，P<0.05或P<0.01)，提示一定范围内的SBP增高、PP和PPI增大，尤其是SBP和PP增高依然是中青年H型高血压患者LVH的重要影响因素。高血压发生LVH后首先引起左心室舒张功能减退，LVH是左心室DBP功能减退的强预测因子[11]。但在本研究中，LVH组DBP略高于非LVH组(P>0.05)，提示DBP对LVH影响很小，可能与LVH组样本量相对较小，且患者高血压病程尚短有一定关系。

血压变异性指一定时间范围内的血压波动程度，对评估高血压患者靶器官损伤有着重要价值[12-13]。血压变异性通过血压的波动造成组织灌注压高低起伏，导致LVH、心功能减退[14]。对老年高血压的研究显示，nSBPV增大与靶器官损伤关系密切[15]。在本研究中，LVH组nDBPV高于非LVH组，且nDBPV与LVMI呈正相关，表明nDBPV增大是中青年H型高血压LVH的影响因素之一，且Hcy水平上升与nDBPV增大对中青年H型高血压LVH具有协同性，这并不同于老年高血压。但nDBPV对中青年H型高血压LVH影响相对较小，考虑与LVH组样本量相对较小及患者高血压病程尚短有关。健康人群白昼血压增高而夜间血压下降的昼夜节律变化现象称为“杓形血压”，而高血压容易导致昼夜节律改变。研究表明，昼夜节律消失(非杓形血压)影响高血压患者LVH的发生[16]。本研究中，尽管LVH组SBP和DBP非杓形比例均高于非LVH组，但仅DBP非杓形比例差异有统计学意义，提示DBP昼夜节律消失对LVH起一定作用。分析这与中青年DBP增高的特点有关。

综上所述，中青年H型高血压患者LVH与Hcy水平、不同时间段SBP、nDBPV、24 h PP、PPI和DBP昼夜节律有不同程度的相关性，其中与Hcy水平、SBP和PP增高密切相关。但由于本研究纳入的样本量较小，患者病程较短，尚需更大样本量、更长随访时间的研究进一步证实。