Er:YAG/Nd:YAG激光联合治疗早期种植体周围炎的短期临床研究

贾永娜，陈筱雪，缑小蕊，姜丹丹，周 政

(石河子大学医学院第一附属医院口腔科，新疆石河子 832000)

随着人们生活水平的提高，牙齿缺失后的种植已经成为目前重要的修复方式。随着种植材料快速发展，种植技术也不断提高，有研究表明种植成功率已达到98%[1]。然而据最新统计，约16%～47.1%的患者会发生种植体周围炎[2]。早期的种植体周围炎若不及时治疗会发展为晚期以致最终导致种植体松动脱落。而治疗种植体周围炎的方法有很多种，传统的方法包括龈下刮治、超声洁治、药物治疗、喷砂、翻瓣手术及引导性骨再生术等。但传统方法存在一些缺陷，如破坏种植体表面的涂层、对菌斑牙石清除不彻底、患者较为疼痛或者易产生恐惧心理、术中出血多等[3]。激光医学的迅速发展，使激光在种植体周围炎中的应用被国内外学者大量报道。其中Er:YAG激光或Nd:YAG激光单独应用于种植体周围炎的研究较多。临床上很少有文献研究Er:YAG激光和Nd:YAG激光联合作用于种植体周围炎。本研究中旨在探讨Er:YAG激光和Nd:YAG激光联合作用于早期种植体周围炎与单独应用Er:YAG激光和Nd:YAG激光及传统方式临床效果的差异性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2018年1月在石河子大学第一附属医院口腔科行种植半年后复查及主动就诊的患者中筛选出早期种植体周围炎的患牙60颗(患者男28例，女32例，年龄24～69岁，平均48.60岁，患牙均为磨牙)。采用随机双盲(患者及测量者双盲)对照原则将患牙分为4组。试验组患牙共15颗[患者男7例，女8例，年龄26～69岁，平均(51.53±11.35)岁]，采用Er:YAG激光和Nd:YAG激光联合进行照射。对照组患牙共45颗均分为3组，其中，单独使用Er:YAG激光组患牙15颗[患者男9例，女6例，年龄24～61岁，平均(46.93±9.54)岁]；单独使用Nd:YAG激光组患牙15颗[患者男6例，女9例，年龄36～66岁，平均(48.6±11.78)岁]；传统治疗组患牙15颗[患者男6例，女9例，年龄26～63岁，平均(47.33±12.95)岁]，采用传统手工洁治后冲洗加盐酸米诺环素治疗。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)有完成种植义齿修复达半年的种植体 (奥齿泰种植体或安卓健种植体)，牙周探诊深度大于或等于4 mm，牙龈红肿、探诊易出血或溢脓；(2)种植体无松动；(3)X线显示种植体牙槽骨无明显吸收或牙槽嵴顶骨吸收小于或等于2 mm；(4)没有可能影响治疗结果的系统性疾病及凝血功能障碍；(5)最近12个月内未行种植体周围炎的治疗；(6)最近6个月未系统性使用抗生素，1个月内未用过对菌斑有抑制作用的药物漱口[4]。

1.2.2排除标准 (1)中、晚期种植体周围炎患者，重度牙周炎患者，牙周探诊深度大于或等于6 mm；(2)种植体明显外露，或者X线显示牙槽骨吸收大于2 mm；(3)患有全身性疾病，如糖尿病、血液病、心脏病等，并且未得到有效控制者；(4)不能忍受手术疼痛、不能与医生合作者；(5)吸烟者、孕妇以及对本试验所用药物过敏者；本研究均经过患者同意、签署知情同意书并自愿配合操作，且具有一定疼痛判断能力，能够按时随访。期间如病情继续加重将进行进一步治疗，且该病例的各项指标不在研究之内。本研究已通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会审查(2017-114-01)。

1.3方法 试验组：患牙15颗先采用Er:YAG激光(Fotona公司，德国)治疗，激光参数SP模式，60 mJ，20 Hz，水8，气4。光纤垂直探入牙周袋内，近袋底约1 mm，近中、远中、颊侧、舌侧提拉式照射1 min，照射时的移动速度尽可能保持一致。Er:YAG激光照射完毕后，再用Nd:YAG激光(Fotona公司，德国，1 064 nm，MSP，20 Hz，2 W)沿种植体周围红肿牙龈处距离约1 cm照射1 min。对照组：分为3组，Er:YAG激光组患牙共15颗单独使用Er:YAG激光照射，其照射方式同试验组；Nd:YAG激光组患牙共15颗单独使用Nd:YAG激光照射，其照射方式同试验组；传统治疗组患牙共15颗采用传统手工洁治术用塑料洁治器去除种植体表面牙垢，双氧水+生理盐水交替冲洗牙周袋内残渣碎屑，将盐酸米诺环素软膏缓缓注入牙周袋内，包裹种植体至药膏溢出牙周袋即可，用药后30 min内不能漱口、喝水和进食(图1、2)。

A：患者(女，45岁)Er:YAG激光治疗时图片；B：患者(男，56岁)手工洁治冲洗上米诺环素；C：患者(男，35岁)Nd:YAG激光治疗时图片

图1不同治疗方式的部分口内照

A：Er:YAG激光(Fotona公司，德国)；B：Nd:YAG激光(Fotona公司，德国)；C：盐酸米诺环素(规格：0.5 g/支)

图2不同治疗方式的主要用品

1.3.1临床观察指标 在治疗前，每一位患者均用0.2%洗必泰漱口液，10 mL，含漱1 min。测量指标均由同一名医师操作完成，临床指标包括试验组和对照组治疗前龈沟出血指数(modified sulcus bleeding index,以下简称mSBI)和牙周探诊深度(periodontal probing depth,以下简称PD)的基线值，治疗后第2周及第8周时分别测定4组mSBI、PD；术中疼痛程度利用VAS视觉模拟评分法进行评价；治疗8周后不同治疗方法的总疗效评价[5]。

1.3.2改良龈沟出血指数(mSBI) 以20 g的力量，将带有刻度的塑料牙周探针由种植体龈缘下1 mm处滑动，约25 s后观察牙龈出血情况并计分。0分：无出血；1分：点状出血；2分：龈沟内线状出血；3分：重度出血。

1.3.3牙周探诊深度(PD) 采用树脂型牙周探针，测量牙周袋探诊深度时，分别记录每一个种植体的近中颊侧、颊侧中央、远中颊侧、近中舌侧、舌侧中央、远中舌侧6个位点，记录3次取平均值。在探针过程中以20～25 g的探针压力沿着牙周袋底提插式行走，以便于探明同一牙面上不同深度的牙周袋。

1.3.4术中疼痛程度 根据《临床疼痛治疗学》[6]VAS评分法(视觉模拟评分法)对患者治疗过程中的疼痛程度进行评估、打分。1级无痛：0分；2级轻微疼痛、可以忍受：1～3分；3级疼痛加重、尚能忍受：4～6分；4级强烈疼痛、难以忍受：7～10分；疼痛发生率 =(2级疼痛例数+3级疼痛例数+4级疼痛例数) /总例数×100%。

1.3.58周后不同治疗方法的疗效评价 痊愈：种植体周围红肿消失，无溢脓，无疼痛感，探针无出血，PD正常；显效：种植体周围症状缓解，探针无明显出血，PD下降1～2 mm；好转：种植体周围症状缓解，探针出血略微减轻，PD略微下降；无效：症状指标无变化为无效；总有效率=痊愈率+显效率。

2 结 果

所有患者均能按时复诊，无失访无病情加重患者。且不同组之间患者的性别、年龄、mSBI及PD的基线值差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.1不同时期及不同组之间mSBI、PD的变化 不同治疗方法下mSBI及PD在第2、8周时均有明显改善。试验组与对照组的mSBI在第2周和第8周时，差异均具有统计学意义(F=5.26，P=0.04；F=6.23，P=0.03)。第2周时试验组和对照组PD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在第8周时，试验组PD的改善明显大于对照组，差异有统计学意义(F=16.92，P=0.00)。组间两两比较显示，单独使用Er:YAG激光组与Nd:YAG激光组的改善明显高于传统治疗组，见表1。

表1 不同时期mSBI、PD的变化

表2 不同组之间术中VAS疼痛程度及8周后总疗效的比较

2.2相同组内不同时期mSBI、PD的改善情况 在相同组内不同时期mSBI、PD均有改善，其中试验组改善程度明显优于对照组。

2.3各组术中VAS疼痛程度及8周后总疗效的比较 不同组间术中VAS疼痛程度的评价结果，差异具有统计学意义(χ2=22.54，P=0.00)。其中，试验组与单独使用Nd:YAG激光组均优于传统治疗组，不同组间治疗后第8周的总疗效，差异具有统计学意义(χ2=8.80，P=0.03)。其中试验组的总疗效明显优于对照组。对照组中，Er:YAG激光组与Nd:YAG激光组总疗效相似，且优于传统治疗组，见表2。

3 讨 论

早期种植体周围炎的感染病因多种多样，主要有菌斑微生物、局部促进因素、牙周病史、吸烟酗酒、全身疾病及服药情况[7]。很多学者[8-11]均指出Er:YAG、Nd:YAG激光作用于种植体周围炎具有极好的杀菌和消毒作用。然而由于Er:YAG、Nd:YAG激光各自的特点及作用部位有所不同，其单独作用于种植体周围炎的效果可能有所差异。临床上单独使用Er:YAG激光时只能作用于牙周袋内或种植体表面，并不能对炎症牙龈进行多角度的照射；单独使用Nd:YAG激光时，由于探入牙周袋内激光的反射易对种植体表面造成一定影响，从而影响骨结合，临床上往往对种植牙冠外炎症牙龈周围进行照射。由此以来，单独应用Er:YAG和Nd:YAG激光并不能更好地处理牙龈炎症，清理牙周袋及种植体表面的细菌。目前，如果考虑将两种激光结合在一起用于治疗种植体周围炎是否会得到更好的临床效果。本研究中将Er:YAG/Nd:YAG激光联合作用治疗早期种植体周围炎，充分利用两激光各自独特的优势。从术中疼痛程度，术后临床指标及总疗效对比中取得了良好的效果。

控制mSBI及PD指标是预防种植体周围炎的关键[12]。本研究发现在短期内无论采用哪种治疗方法，若均能有效去除龈袋周围刺激因素如牙结石、菌斑、食物残渣等，mSBI及PD均会得到明显改善。其结果与LIN等[13]报道也相一致。

很多国外学者如ASHNAGAR、NATTO、YOSHINO、SCHWARZ等[14-17]研究分别认为Nd:YAG激光能显著降低种植体周围软组织炎症，促进病变愈合，Er:YAG激光能去除种植体表面的脂多糖等毒素，具有极强的去污和杀菌能力，同时可以有效照射手术区域细小的位置，而传统手术方法无法达到，从而使种植体周围细菌保持在低能量水平。在上述研究的基础上，本研究充分利用两种激光联合作用从而能达到更好的临床效果。本研究中发现，在治疗后第2周及第8周时，对于mSBI的改善，Er:YAG/Nd:YAG激光联合作用效果优于单个应用某一激光。这可能是激光的联合作用弥补和改善了某单一激光的缺憾，使得两种激光结合优势互补，从而达到更好的治疗效果。而在第8周时，传统治疗组中PD的变化较不为显著，这可能与药物的局部吸收量和时间有一定的关系，当时间越久，药物浓度越低以致于牙周袋内药物浓度降低导致药效损失，这样就提示在治疗上应该增加复诊治疗上药的次数。本次研究还发现激光联合作用的持久性较好，此研究结果与彭海洋[18]、GIANNINI等[19]学者的相关研究结果相一致。

本研究发现Er:YAG/Nd:YAG激光联合和Nd:YAG单独应用均能使患者达到较高的舒适性及无痛率，Er:YAG激光照射对患者的疼痛程度仅优于传统治疗。这可能与Er:YAG在牙周袋内接触提拉式的操作有关系，而Nd:YAG非接触式的照射在促进炎症消退的同时会产生一定的热学效应促进局部血运循环，患者会较为舒适。这一假设与杨苏平[10]对Nd:YAG激光在口腔中的应用研究相一致，并表明激光照射时所产生的瞬间热效应能使炎症表面的炎症坏死物质汽化、凝固以来达到消炎的目的，同时破坏炎症部位的神经末梢，达到止疼的作用。且激光在神经细胞膜钠/钾泵的转运功能上对神经细胞起干扰作用，从而对细胞膜的渗透性造成影响，使局部神经冲动的传导受到抑制，以来达到良好的麻醉效果，治疗后反应较轻，疼痛缓解，减少患者恐惧感，患者易于接受。

YAN等[20]学者利用不同研究均得出Er:YAG、Nd:YAG激光与机械清创相比在短期内均能显著提高种植体周围炎的疗效。本研究将两种激光结合用于验证治疗8周后各组之间的总疗效，其差异显著。这更加能提示临床医生在短期内，运用激光治疗早期种植体周围炎时将Er:YAG与Nd:YAG激光联合作用可能会得到更好的临床效果。

综上所述，在短期内Er:YAG/Nd:YAG激光联合治疗早期种植体周围炎，与单独应用Er:YAG激光或Nd:YAG激光、以及传统治疗方式相比可以达到较高的临床效果，同时，可以减轻患者术中疼痛程度降低患者恐惧感。尤其是在改善早期种植体周围炎的mSBI和PD上激光联合治疗与传统方式相比优势更加显著。但本研究中缺乏长期追踪，并且，Er:YAG/Nd:YAG激光联合治疗早期种植体周围炎的生理愈合机制、菌群变化等也少有研究，这提示目前该这方面研究仍需大量实验数据支持与相关文献的报道。因此在Er:YAG/Nd:YAG激光联合治疗早期种植体周围炎的长期疗效、生理愈合机制及菌群变化上尚需要更深入的研究，从而能更好地指导临床治疗种植体周围炎。