肺癌患者住院费用构成及其影响因素分析

王世华，文天才，张 长，何丽云△

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；2.中国人民大学，北京 100872)

肺癌(lung cancer)又称原发性支气管肺癌，是呼吸系统中常见的恶性肿瘤，主要发生在支气管黏膜上皮细胞，少数发生在肺泡组织[1]。肺癌是全世界发病率和病死率最高的癌症，严重威胁人类的身体健康。据国家癌症中心发布的我国2011、2012、2013、2014年恶性肿瘤的发病和死亡情况，肺癌均居于首位，且每年呈现上升趋势，至2014年，肺癌每年新发病例约78.1万，死亡病例约62.8万[2-5]。同时，高发病率和病死率使得肺癌患者的住院医疗费用不断增加，给家庭和社会带来了巨大的疾病负担，已成为重大的公共卫生问题。因此，探讨肺癌患者住院费用的构成及其影响因素，对我国医疗资源合理配置和完善我国相关医疗政策具有重要意义。本研究通过对某地区2015-2018年肺癌患者住院费用构成及其影响因素进行分析，为有效控制住院费用提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采集某地区2015-2018主要诊断为肺癌的住院患者的数据，其中中医院40家，西医院5家。数据包括人口学信息、住院信息、治疗信息和费用信息4个部分。患者人口学信息包括性别、年龄、职业、婚姻等；住院信息包括医院等级、医院类型、医疗付费方式、实际住院时间、入院途径、离院方式等；治疗信息包括治疗类别、使用医疗机构中药制剂、使用中医诊疗设备、使用中医诊疗技术、辨证施护、合并其他疾病等；费用信息包括综合医疗服务费、诊断费、治疗费、手术费、康复费、西药费、中药费、其他费等。数据纳入标准：年龄大于或等于18岁，出院西医首要诊断疾病编码(ICD-10)为C34，出院日期为2015年7月1日至2018年6月30日。排除标准：住院总费用为0元或经核查后认为是异常值的病历。

1.2方法 对病历数过少的类别进行合并：在医疗付费方式中，将“贫困救助”“商业保险”“其他社会保险”归入“其他”中；在职业中，将“专业技术人员”“企业管理人员”“自由职业者”“个体”“无业人员”归入“其他”中；在入院途径中，将“其他医疗机构转入”归入“其他”中；在离院方式中，将“医嘱转院”“医嘱转社区/乡镇卫生院”归入“医嘱离院”中。将所有病历数据按住院总费用上四分位数分为高费用组和适度费用组[6-8]。

1.3统计学处理 利用SPSS 17.0对肺癌患者人口学信息、费用构成情况进行统计描述；针对住院总费用为高费用和适度费用两组数据，对分类变量进行χ2检验，离散型变量进行秩和检验；利用R软件将单因素分析结果(P<0.05)的变量纳入Logistic回归模型进行逐步回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基本情况 共收集住院病历数据12 767份，患者中男7 785例(60.98%)，女4 982例(39.02%)，男女比例为1.56∶1；患者年龄最大100岁，最小28岁，平均(66.47±10.63)岁。住院总费用的下四分位数(P25)为5 586.69元，中位数(P50)为8 403.00元，上四分位数(P75)为14 467.57元，其中各项费用的构成情况见图1。

图1 各项费用占总费用的构成比(%)

2.2单因素分析 不同特征病历之间的住院总费用单因素分析结果见表1。年龄、职业、婚姻、医院等级、医院类型、医疗付费方式、入院途径、实际住院时间、离院方式、治疗类别、实施临床路径、使用中医诊疗设备、使用中医诊疗技术、辨证施护、合并其他疾病等均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同特征病历间总费用单因素分析结果

a：包括专业技术人员、企业管理人员、自由职业者、个体、无业人员;b：包括贫困救助、商业保险、其他社会保险;c：包括其他医疗机构转入;d：包括医嘱转院、医嘱转社区/乡镇卫生院

2.3不同医院等级间实际住院时间的差异 在所有数据中，二级甲等医院共有病历175条，平均住院时间为(20.43±18.72)d；三级乙等医院共有病历152条，平均住院时间为(12.86±12.01)d；三级甲等医院共有病历12 440条，平均住院时间为(12.97±10.32)d，Kruskal-Wallis秩和检验结果见表4。

2.4Logistic回归模型结果 将单因素结果具有显著性意义的因素(16项)纳入Logistic模型进行逐步回归分析，结果显示三级乙等医院(OR=0.176)、三级甲等医院(OR=0.455)发生高费用的风险低于二级甲等医院；中西医结合医院(OR=0.039)、中医专科医院(OR=0.001)、中医综合医院(OR=0.030)发生高费用的风险低于西医专科医院；随着住院时间(OR=1.200)的增长，发生高费用的风险也随之升高；中西医结合治疗(OR=1.758)和西医治疗(OR=2.006)发生高费用的风险要高于单纯中医治疗；死亡病例发生高费用的风险高于医嘱离院病例(OR=1.355)；有合并疾病的病例发生高费用的风险要高于无合并疾病的病例(OR=1.163)。见表3。

表2 不同医院等级间住院时间差异分析结果

表3 Logistic回归模型结果

续表3 Logistic模型结果

a：包括专业技术人员、企业管理人员、自由职业者、个体、无业人员;b：包括贫困救助、商业保险、其他社会保险;c：包括其他医疗机构转入;d：包括医嘱转院、医嘱转社区/乡镇卫生院

3 讨 论

3.1肺癌住院患者费用构成情况 在肺癌住院费用构成中，药费(西药费、中药费)占总费用的42.16%，诊断费占总费用15.58%，综合医疗服务费占总费用10.08%，治疗费占总费用6.47%，手术费(1.33%)和康复费(0.29%)仅占1.62%。占比最高的依然是药费，其中西药费(23.23%)占比要多于中药费(18.93%)，手术费和康复费占比最低。这一结果与崔鑫宇等[9]研究结果一致，该研究对某三甲医院肺癌出院病例住院费用构成及影响因素进行分析，发现药品费占住院总费用的39.28%。且研究表明化疗是治疗肺癌的主要手段[10]，故药费要远远高于手术费，且化疗药物一般价格较高，这可能是肺癌住院患者药费占比一直居高不下的原因。

3.2肺癌住院患者总费用单因素分析χ2检验和Wilcox秩和检验的结果显示，除去“性别”“使用医疗机构中药制剂”两个因素外，其他因素对总费用分类的影响均具有统计学意义。徐张燕等[11]对某三级肿瘤专科医院肺癌住院医药费用与影响因素的研究也表明，性别对住院总费用的影响无统计学意义。

3.3医院等级对住院费用的影响 医院等级对住院费用有显著性的影响，三级医院发生高费用的风险要低于二级医院。这一结果与多数研究不同：吕红亮等[12]对四川省6家医院16 866例肺癌患者住院费用的影响因素进行分析，在单因素方差分析中显示不同医院等级住院总费用间的差异具有统计学意义，在采用多元逐步回归分析中，显示不同医院等级住院费用的差异不具有统计学意义；郁娟[13]运用递归系统模型和结构方程模型对兰州市区医院慢性阻塞性肺疾病患者的住院费用的影响因素进行分析，发现医院等级是影响住院费用的重要因素，总效应值为0.568，三级医院的平均住院费用是二级医院的2.44倍。

根据现行物价管理部门规定，三级医院的收费标准要高于二级医院，且三级医院较二级医院综合服务能力与诊疗水平要高，收治的患者病情复杂，故三级医院住院费用应高于二级医院。但本研究发现，不同医院等级间平均住院时间的差异具有统计学意义，二级甲等医院病历的平均住院时间要远远高于三级医院。且根据Logistic模型结果显示，住院时间对住院费用有显著性影响，随着住院时间的增加，发生高费用的风险也会随之增加，这可能是导致二级甲等医院发生高费用比值比要高于三级医院的原因。

3.4医院类型对住院费用的影响 除综合医院外，不同医院类型对住院费用也有显著的影响，中西医结合医院、中医专科医院、中医综合医院发生高费用的风险要远小于西医专科医院。常精华[14]运用最小二乘法回归对广东省6家三甲医院非小细胞肺癌患者的住院费用的影响因素进行分析，研究结果显示，中医院治疗要比西医院治疗的住院费用低55.59%(P<0.01)，且中医院治疗的患者住院时间要比西医院节省52.11%。

3.5治疗类别对住院费用的影响 中西医结合治疗比单纯中医治疗发生高费用的风险要高，可能由于与单纯中医治疗相比，中西医结合治疗诊断费、手术及操作费、西药费等费用较高，使得其发生高费用的比值比升高。而单纯西医治疗发生高费用的风险要高于中西医结合治疗和单纯中医治疗，可能与中医在参与肿瘤治疗的过程中，可以起到扶正祛邪的作用有关：在肿瘤术后，能够提高患者身体机能，防止或减少复发、转移，减少术后的并发症；在肿瘤的放化疗期间，能够降低放化疗的毒副总用，增强放化疗的疗效[15]。进而能够缩短住院时间，减少一些不必要的治疗费、手术操作费等费用，起到降低住院总费用的作用。

3.6实际住院时间、合并其他疾病、离院方式住院费用的影响 实际住院时间、合并其他疾病、死亡病例是影响住院费用的因素之一，这一结果与其他研究结果一致[16]。住院时间越长、合并其他疾病、离院方式为死亡的病例，发生高费用的风险就越高。住院时间越长、合并其他疾病、死亡病例，都反应肺癌患者病情更严重、更复杂，同时消耗的医疗资源越多，故发生高费用的风险也越高。

3.7本研究存在的不足 本研究数据多来源于中医医院或西医医院中医科室，存在一定的偏倚，进而需要纳入不同类型医院或科室的病历，对研究结果的代表性加以验证和支持。同时本研究未考虑“手术和操作”“合并其他疾病的类型”等因素对住院费用的影响，需要做进一步的探索。