一例肺癌伴肺部感染并发急性左心衰竭的营养支持护理

杨艳利，彭丽娟

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060）

肺癌发病率及死亡率均居各种肿瘤首位[1]，是世界上最常见的恶性肿瘤之一。晚期肺癌患者中，直接或间接死于肺部感染的有68.18%。肺部感染易诱发急性左心衰竭，研究[2]显示，其发生率是42.85%。肠内营养支持除了能供给患者机体所需的营养底物，维持呼吸肌正常的舒缩功能，还能调节机体炎性因子；在调节机体代谢、增强免疫功能方面也起到巨大作用。

1 临床资料

1.1 现病史

患者，男，51岁，2019年3月4日因“咳嗽一月余伴痰中带血”入院，诊断为“双肺小细胞肺癌并全身多处转移”。入院身高159 cm；体重35 kg；BMI 13.8 kg/m2；NRS-2002评分4分。

1.2 住院期间病情变化

患者入院后行首程化疗，计划方案是2019年3月6日、3月7日、3月8日连续三天进行依托泊苷100 mg+奈达铂40 mg静滴化疗；在3月6日及3月7日分别行两天化疗后，3月7日21：30突发急性左心衰竭，告病重，予高流量吸氧、强心、利尿等抢救处理。心电监护示：脉搏120-151次/分；呼吸28～45次/分；血氧饱和度80～90%(面罩吸氧8 L/min)；血压最高190/110 mmHg。查体：双肺明显湿啰音，右下肺及左下肺明显。3月8日留置鼻胃管行肠内营养支持，继续予抗感染、护心并辅以护胃、氧气雾化等治疗。3月13日病情好转，按计划继续行第三天化疗，过程顺利；3月18日患者拔除胃管出院。患者出院时体重35 kg。出院后1周电话随访，体重35.5 kg，一般状况良好；出院后3周患者返院准备行第二疗程化疗，体重36.5 kg，生化及血常规结果无异常。

1.3 住院期间检验指标变化（见表1-3）

表1 炎症指标变化

表2 心衰指标变化

表3 营养指标变化

2 护 理

2.1 口腔护理

患者无法经口进食，唾液分泌减少，口腔的自洁功能减弱。予口腔护理，用含生理盐水的棉球仔细清洗口腔。

2.2 胃管护理

2.2.1 妥善固定

鼻胃管用3M鼻贴采用分叉交织法固定，再用高举平抬法二次固定于脸颊，标识清楚，每班观察外露刻度；告知患者及家属管道的重要性，注意对管道的保护，避免脱出。患者住院期间未发生管路移位及脱出。

2.2.2 保持通畅

每次给予肠内营养前应回抽胃液及确认导管位置，每次注入营养液或药物前后，用30～50 mL温开水冲管。患者住院期间未发生胃管堵塞。

2.3 肠内营养的护理

癌症患者的能量需求介于25～30 kCal/(kg·d)(1 kCal=4.185 kJ)。安素作为一种正蛋白型肠内营养粉，营养成分较为全面，含有蛋白、蔗糖、碳水化合物、多种微量元素等，可作为肿瘤患者唯一的营养来源或部分营养补充。每100g安素为人体提供的热量是1882 kJ。此患者体重35 kg，能量需求按30 kCal/(kg·d)计算，该患者每日需满足1050 kcal能量，每日需摄入安素约233 g（约24勺）。护理人员为患者制定了营养计划，即每天摄入4次安素，每次200 mL温水+6勺安素奶粉，时间分别为8 am、12 am、4 pm及8 pm。患者从3月9日起，能按计划实施并完成每天的营养摄入量，住院期间，未发生腹泻、腹胀、腹痛及呕吐等胃肠道的不良反应。

3 护理体会

有效的筛查、评估有利于营养问题的早发现、早诊断和早治疗。NRS-2002是国际上采用循证医学资料开发的第一个营养风险筛查工具，简便易行。在营养不良程度的诊断过程中，第一步是营养筛查，第二步是营养评估。目前肿瘤患者最常用的营养评估工具是PG-SGA，对筛查结果显示存在营养不良风险的患者，应继续进行PG-SGA营养评估，判断营养不良的程度及制定个体化营养支持方案[3-4]。本病例在筛查评估方面存在不足，在NRS-2002评分≥3分的情况下，没有继续进行PG-SGA评分，需在今后的工作中改进。

4 小 结

本病例患者因肺部感染诱发急性左心衰竭，需严格控制静脉液体补给量及速度，此时，选择一种恰当的肠内营养支持方式显得尤为重要。考虑到患者呼吸困难且吞咽无力，若经口进食易发生误吸加重肺部炎症，故予床边盲插鼻胃管行肠内营养，在促进疾病的转归方面起到了较大的作用。