急性STEMI患者急诊PCI术后亚急性期支架内狭窄(血栓)危险因素

孙淑娴 马威 张宇 黄琨 贾风顺 王兆祥 郑川燕 李昌义 亢小丽 吴峥 纪征

(1唐山工人医院心内科，河北 唐山 063000；2首都医科大学附属北京安贞医院)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓基础上发生的冠状动脉闭塞及供血区心肌的缺血性坏死，经皮冠状动脉介入术(PCI)植入药物洗脱支架(DES)可以迅速开通梗死相关动脉(IRA)，恢复心肌灌注，并可明显抑制血管内膜增生，预防冠脉再狭窄和再次血运重建的发生〔1〕，但DES依然不能完全避免 PCI 术后支架内狭窄(血栓)问题，因此早期识别高危患者对减少支架内狭窄(血栓)具有重要意义。目前国内外对PCI术后远期支架内血栓的影响因素进行了不少探讨，但对于亚急性期支架内狭窄的报道甚少，笔者设计1∶2病例对照研究，对急诊PCI术后1～30 d发生支架内狭窄(血栓)的危险因素进行了分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 病例纳入标准：①入院经心电图、冠脉造影确诊STEMI患者；②行急诊支架植入或经皮冠状动脉腔内血管成形术(或冠状动脉旋磨术)+支架术；③PCI术后1～30 d内经冠脉造影显示支架内狭窄(血栓)；④病案及PCI术后随访信息完善。排除标准：①陈旧性心肌梗死患者；②既往有PCI、冠状动脉旁路移植术(CABG)及起搏器安装史者；③在急诊PCI术前进行了溶栓的患者；④PCI术后30 d内再次处理非IRA者。STEMI诊断依据中华医学会心血管病学分会2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔2〕；冠状动脉定量测量支架内直径小于参考血管50%为支架内再狭窄，冠脉造影显示支架边缘部位和植入部位出现血栓或闭塞的影像特征定义为支架内血栓〔3〕。

2014年7月至2017年3月，唐山工人医院行初次直接PCI植入支架STEMI患者347例，术后1～30 d内冠脉造影显示发生支架内狭窄23例、支架内血栓1例，PCI术后亚急性期支架内狭窄(血栓)发生率为6.92%。

1.2研究方法

1.2.1调查表设计 采用询证医学方法，采用“经皮冠状动脉介入术”、“支架内血栓”、“支架内狭窄”、“主要不良心血管事件”、“危险因素”等中文关键词及对应英文关键词检索中国知网(CNKI)、美国国家医学图书馆Medline数据库，收集之前发表的支架内狭窄或血栓的相关文献，通过科室头脑风暴，制定调查表，收集患者性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、入院心力衰竭Killip分级、症状至入院时间、冠脉病变支数、病变涉及左前降支冠脉、入院TIMI危险评分、围术期抗凝方案、术中是否进行冠脉旋磨、支架类型、植入支架数量、支架直径、入院至罪犯血管开通时间、术后即刻TIMI 3级血流、术后双抗方案、出院后是否规律服药、是否氯吡格雷抵抗、术后是否出现支架贴壁不良及是否合并血脂异常、糖尿病、高血压、感染、高尿酸血症等26个基础变量。

1.2.2危险因素分析 按照同时段内性别1∶2配伍原则构建对照组，对照组为术后30 d未出现支架内狭窄症状的STEMI初次行急诊PCI病例。收集两组26个变量资料，通过单因素分析探讨组间上述变量的构成差异，将组间差异有统计学意义的变量引入Logistic回归模型，通过多因素分析探讨急诊PCI术后亚急性期发生支架内狭窄(血栓)的独立危险因素。

1.3统计学方法 组间潜在影响因素构成比的比较采用χ2检验或四格表数据比较的精确概率法，支架内狭窄(血栓)独立危险因素的分析采用非条件Logistic回归分析，采用逐步筛选法建立回归模型，因变量为是否出现支架内狭窄，赋值：病例组=1，对照组=0，迭代变量入选标准P<0.05，剔除标准P>0.10。研究采用SPSS22.0软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1PCI术后亚急性期支架内狭窄的潜在因素分析 病例组与对照组在入院心力衰竭Killip分级、冠脉狭窄支数、入院TIMI危险评分、支架植入数量、支架最小直径、术后即刻TIMI 3级血流、是否氯吡格雷抵抗、合并糖尿病等特征构成方面差异显著(P均<0.05)。见表1。

2.2支架内狭窄的独立危险因素分析 非条件Logistic回归结果显示，入院TIMI危险评分≥7分、术后即刻未获得TIMI 3级血流、植入2枚以上支架、氯吡格雷抵抗、合并糖尿病是PCI术后30 d发生支架内狭窄的独立危险因素，即入院TIMI危险评分≥7分者术后30 d内发生支架内狭窄是<7分者的3.904倍，植入2枚以上支架者发病是植入1枚支架者的2.852倍，术后即刻未获得TIMI 3级血流者是获得者的3.180倍，氯吡格雷抵抗者发病是不抵抗者的5.053倍，合并糖尿病者发病是非糖尿病的4.513倍。见表2。

表1 支架内狭窄的潜在因素赋值与单因素分析结果〔n(%)〕

1)：单侧检验

表2 STEMI患者急诊PCI亚急性期发生支架内狭窄的Logistic分析结果

逐步回归模型检验χ2=92.351,P<0.001,R2=0.787

3 讨 论

支架内狭窄是PCI术后常见的不良心血管事件，血管内皮炎症、支架植入后局部血流动力学改变及血小板及纤维蛋白不断沉积在支架内狭窄(血栓)的发生发展的主要病理生理机制〔4〕。文献报道，PCI术后半年内支架内狭窄的发生率为19.6%～47.1%〔5,6〕，1年内支架内血栓发生率为2.0%～3.6%〔7〕，而支架内血栓是影响PCI后近期预后的主要因素〔8〕，一旦形成支架内血栓，病死率高达20%～25%〔9〕。支架内血栓、心肌梗死等不良事件多发生在 PCI 后短期之内，本研究资料显示，STEMI患者首次急诊PCI术后亚急性期内支架内狭窄(血栓)发生率为6.92%，故探寻PCI术后亚急性期支架内狭窄的危险因素并进行对症干预对于防治支架内进行性狭窄甚至血栓具有重要临床意义。

PCI术后亚急性期支架内狭窄的独立危险因素分析。①入院TIMI危险评分≥7分(OR=3.904)。TIMI危险评分系统从年龄、入院血压值、心率、体重、心衰Killip分级、新否伴前壁梗死、就诊间隔等7个方面评估STEMI患者病情风险程度，总分14分，是预测PCI预后的重要综合性指标〔10〕，TIMI危险评分值越高，临床预后越差。本研究团队相关论文《不同风险等级STEMI患者急诊PCI应用比伐卢定与肝素+替罗非班的疗效与安全性比较》(下称：姊妹篇论文)显示，低中危风险患者(TIMI危险评分<7分)住院期间不良心血管事件(MACE)发生率低于高风险患者(TIMI危险评分≥7分)。国外亦报道〔11〕，STEMI患者入院心力衰竭Killip分级是支架内血栓的高危因素。②植入2枚以上支架(OR=2.852)。支架植入过程中的球囊扩张、导丝引导及支架释放，不可避免地引起冠状动脉内膜撕裂，暴露胶原纤维，进一步激活血小板，造成血流减慢，增加局部狭窄或血栓风险；研究证实，支架长度是支架内血栓形成独立危险因素，支架长度≥31.5 mm时，支架内血栓形成事件明显增加〔12〕，植入支架数量的增多势必意味着冠脉血管内皮受损的风险倍增〔13〕、出现支架不完全扩张或者贴壁不良的概率增加。故PCI术中，因尽可能减少支架植入数量，1枚支架能处理的，绝不植入2枚支架。③术后即刻未获得TIMI 3级血流(OR=3.180)。研究显示PCI 术中慢复流或无复流发生率为 16.1%～19.0%〔14，15〕，血管内皮损伤、血小板激活和微血栓形成、微血管痉挛、再灌注损伤导致的无复流是PCI术后达不到TIMI 3级血流的重要原因〔16〕。术中虽可通过血栓抽吸、冠脉内注射维拉帕米改善无复流现象，但即便心外膜冠状动脉灌注良好，但仍存在心肌灌注不良，ST段下降不明显现象〔17〕。国外队列研究显示无复流患者PCI术后3年内包括支架内血栓等心血管事件导致的心源性病死率显著高于血流正常者(HR=3.28,95%CI:1.54～6.59,P=0.002)〔18〕。因此，无复流可作为微循环障碍和术后支架内狭窄或血栓的预测因素对待〔19〕。④合并糖尿病(OR=4.513)糖尿病代谢查产生的糖基化终末产物、高反应性氧化物、游离脂肪酸等会促进血管内皮炎性反应，加重血管内皮损伤〔20〕，受试者工作特征曲线表明，反映血管内皮功能受损程度的反应性充血指数预测支架内血栓的曲线下面积为0.67(95%CI:0.60～0.75,P<0.01)〔21〕；胰岛素抵抗能促进血管内膜组织增生，并可明显降低抗血小板药物的反应性〔22〕，即便是植入药物洗脱支架，8个月后胰岛素抵抗者支架内管腔丢失数值也显著高于非胰岛素抵抗者〔(0.40± 0.48)vs(0.16±0.21)mm,P=0.025〕〔23〕。糖尿病患者冠脉狭窄多呈现弥漫性病变、多支病变，而弥漫性病变会造成植入支架的长度较长而直径较小，这也是再狭窄的预测因素之一〔24〕，同时，糖尿病患者往往冠脉钙化较为严重，预扩张球囊最大直径较小，支架扩张后容易造成贴壁不良，也增加了血管内狭窄或血栓的风险〔25〕。⑤氯吡格雷抵抗(OR=5.053)。PCI术后抗血小板治疗力度不足或方案不善是发生缺血事件的独立高危因素〔26〕，口服阿司匹林和氯吡格雷的双抗方案是PCI术后抗血小板治疗中最常用的方案，其中，氯吡格雷是一种非竞争性二磷酸腺苷拮抗剂，需经肝细胞色素酶P450 代谢方可发挥抑制血小板效应，而P450酶的 CYP2C19 基因多态性影响到抗栓作用的发挥〔27〕，国内报道，氯吡格雷抵抗的发生率为4.2%～31.0%不等〔28〕。

除本研究确认的上述独立因素外，其他学者研究发现，支架贴壁不良、术前左室射血分数<50%、冠脉双支以上病变、前壁心肌梗死、支架长度及直径、症状发生至血管开通时间是支架血栓形成的危险因素〔13,29,30〕。在本研究单因素分析中上述部分变量组间差异有统计学意义(如最小支架直径、冠脉病变支数)，但独立危险因素分析中予以剔除，笔者这分析这可能与本研究入组样本量过小、不同研究病例构成差异、介入操作技巧、研究方法、临界值界定等因素有关。总之，PCI术后亚急性期内支架内狭窄(血栓)是多种因素共同作用的结果，糖尿病患者、入院病情严重者、复杂冠脉病变、术中无复流及氯吡格雷抵抗者更易在术后亚急性期内发生支架内狭窄。

本研究属于单中心、回顾性、小样本病例对照研究，鉴于患者术前、术中部分病例资料不全，在可行性前提下仅选取26个潜在影响因素进行了研究，故本研究仅代表本院收治的患者结果；本研究较同类研究新颖之处在于确认入院TIMI危险评分7分以上、术后即刻未获得TIMI 3级血流是PCI术后亚急性期发生支架内狭窄的独立危险因素，并量化了术后氯吡格雷抵抗对于亚急性期内发生支架内狭窄的风险。因此，笔者认为：对入院病情严重尤其是糖尿病合并复杂冠状动脉病变或术中无复流的STEMI患者要高度PCI术后支架内狭窄或血栓的发生，术后要根据氯吡格雷抵抗情况优选术后抗血小板治疗方案。