支撑喉镜下CO2激光辅助压榨术治疗声带任克氏水肿的临床疗效

张书嘉，董春光，段中宁

(江苏省连云港市第一人民医院耳鼻喉科 222002)

任克氏水肿是耳鼻咽喉科常见疾病之一，病理基础是任克氏上皮下间隙的慢性水肿，临床表现为一侧或双侧声带呈鱼腹状肿胀隆起，呈半透明，表面光滑，范围可位于声带前中段，有时可前至前联合、后至声带突，呈慢性、进行性发展，是声带良性病变的一种[1-2]。手术治疗任克氏水肿的方法很多，既往通常采用上皮剥脱术、压榨术等，随着显微手术器械的发展，近年来出现微瓣吸引技术、显微吸切装置的应用及激光技术等[3-5]。目前任克氏水肿手术逐步实现显微精细化，明显提高治疗效果。近年本科开展了支撑喉镜显微镜下CO2激光辅助行声带任克氏水肿压榨术，并取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本科2016年6月至2017年6月收治的42例声带任克氏水肿患者为研究对象，其中男20例，女22例；年龄25～55岁，平均(40±2)岁；病程6～36个月，平均(15±2)个月；均为首次手术。按入院先后顺序分为观察组和对照组，每组21例，所有患者在全身麻醉状态支撑喉镜引导下配合显微镜下手术，观察组给予CO2激光辅助下声带任克氏水肿压榨术，对照组采用常规声带任克氏水肿压榨术。诊断标准及诊断依据：临床表现为声音嘶哑、说话易疲劳、费力等，电子喉镜检查可见双侧声带呈鱼腹状肿胀，半透明，颜色与声带基本相同，声带松弛下垂，表面光滑。纳入标准：具有自主行为能力，临床表现为声音嘶哑、说话易疲劳、费力等，电子喉镜检查确诊。排除标准：患有糖尿病、心脏病、肺功能不全、甲状腺功能低下、慢性肾炎等疾病；门牙松动、支撑喉镜下声带暴露困难。本研究经医院伦理学委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均采用气管插管全身麻醉，患者仰卧垫肩位，支撑喉镜暴露声带和前联合，固定，调整好显微镜系统(意大利德卡SmartXide HS系统)。观察组：调整好CO2激光系统(德国徕卡公司M525F40)，在病变声带表面做一平行于声带游离缘长梭形切口，并去除长梭形黏膜，喉钳牵拉内侧切口黏膜，暴露水肿组织，用CO2激光气化水肿组织，用浸有盐酸肾上腺素(1/10 000，杭州民生药业集团有限公司，生产批号10170202)的微型棉球擦去气化后组织，并从切口远端向近端挤压任克氏层内的黏液基质，勿伤及黏膜及声带肌浅层。同法做切口外侧缘。术后黏膜复位，切缘吻合，声带表面平整，游离缘光滑，切缘吻合并滴生物胶。对照组：用喉刀在病变声带表面做一切口平行于声带游离缘，可用喉剪刀辅助，前后缘超过肿胀体。用沾有盐酸肾上腺素(1/10 000，杭州民生药业集团有限公司，生产批号10170202)的小棉球从声带边缘及声带外侧缘向切口处挤压病变的任克氏层内的黏液基质，喉钳伸到任克氏间隙内夹取黏液基质，并用吸引器吸出黏液基质，使浅固有层的体积达到基本正常，喉剪刀修剪多余的黏膜使声带表面切缘平整，游离缘光滑，切缘吻合并滴生物胶[6]。术后所有患者均常规静脉给予抗生素、激素及局部超声雾化吸入，治疗后5 d出院，术后1周、2周及1个月后门诊复诊并检查纤维电子喉镜。

1.3观察指标 观察术后声音改善、上皮恢复时间及临床疗效。治愈：无声音嘶哑，声带平整，游离缘光滑，病变组织完全消失，色泽正常，声门闭合正常；有效：发声正常或轻度声音嘶哑，声带表面轻度充血伴局部隆起，游离缘尚光滑，声门闭合正常或有裂隙；无效：仍有声音嘶哑，声带残留较多病变组织，声带表面充血肿胀，游离缘不光滑伴局部隆起，声门闭合不全。声带上皮恢复标准：声带无充血，无水肿，声带表面基本上皮化[7-8]。总有效率=治愈率+有效率。

2 结 果

观察组患者的声音嘶哑改善时间和上皮恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组治疗后临床效果明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组典型病例术前、术后1周电子喉镜检查情况见图1。

表1 两组患者术后声音改善和上皮恢复时间比较

表2 两组患者治疗后的临床效果

A：术前；B：术后1周

图1 电子喉镜检查情况

3 讨 论

任克氏间隙是声带上皮下、声韧带浅面的腔隙，由于多种原因引起声带黏膜的浅固有层间质细胞或炎性细胞的胞浆内血管内皮生长因子增加，从而增强毛细胞血管的通透性，血管变脆，通透性改变而引发水肿。在组织学上具有的特征是黏膜固有浅层不同程度的水肿，黏膜上皮大多无任何病理改变，少数表现为过度增生、角化或角化不全。以上解剖结构和病理改变为声带任克氏水肿压榨术提供了基本的理论基础[9-10]。

本研究显示，观察组患者在声音嘶哑改善时间和上皮恢复时间明显短于对照组，治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明CO2激光辅助压榨术治疗声带任克氏水肿较传统喉显微手术器械效果好：(1)CO2激光可以调整所需切口形状和大小，一次性完成切口，更适合于重度广泛性任克氏水肿，避免常规“冷器械”在切割时产生的抖动及重复操作，使在做切口时操作变得更加精确、简单化；(2)CO2激光束可以封闭黏膜表面小血管，术中出血少，保持术野清晰；(3)CO2激光气化水肿组织后更易去除，避免残留，同时避免过度挤压对声带黏膜及声韧带的损伤。CO2激光手术同时也存在一定的手术风险，主要表现为局部烧灼伤，支撑喉镜暴露声门固定后为了保护声门下组织和气管套管可在声门下放置一小块生理盐水纱布，气囊内充入水替代气体[11-14]。尽可能地用小号麻醉管，以利于充分暴露术野。 术中根据病情及熟练程度行声带切缘缝合，或生物胶滴于切缘。大多数医院在治疗声带任克氏水肿采用的是显微镜下声带任克氏水肿压榨术，其是CO2激光辅助下声带任克氏水肿压榨术的手术基础，术者只有具备熟练的喉显微手术技能才能更好地完成CO2激光辅助下声带任克氏水肿压榨术。目前CO2激光系统只有在国内三级甲等医院使用，这限制了此手术的推广应用。随着医疗设备推广和医院的发展，此手术方式将成为主流。

任克氏水肿发病与吸烟、声音滥用、胃食管返流等因素有关，甲状腺功能低下、内分泌紊乱及老龄化等也可能是潜在的致病因素[15]。为了避免术后复发，以上因素要避免。支撑喉镜下CO2激光辅助压榨术治疗声带任克氏水肿，能保护声带黏膜，症状恢复快，有效率高。