糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术后肠屏障功能的变化研究

于 伟,杨勇飞,夏 群

(安徽省蚌埠市中医医院普通外科 233000)

近年来，随着对肠屏障功能的认识愈加深入，“肠道作为应激的中心器官”的概念已被广泛接受。在创伤、手术应激和休克等状态下，肠黏膜首先出现缺血性损伤，肠屏障功能减弱，细菌和毒素发生移位，导致全身脓毒血症，并进展为多器官功能障碍综合征(MODS)，威胁患者生命[1]。因此，在各种应激状态下，对于肠屏障功能的保护显得尤为重要。糖尿病是影响手术患者术后恢复的重要因素，然而，在糖尿病状态下患者术后肠屏障功能的改变及糖尿病对肠黏膜屏障的影响，尚需要更多的研究提供理论支持。本文通过观察糖尿病患者行腹腔镜胆囊切除(LC)术后肠屏障功能的改变及恢复情况，进一步探讨糖尿病对肠黏膜屏障的影响因素，为临床预防糖尿病患者围术期肠屏障功能障碍提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院普通外科2015年6月至2018年6月择期行LC手术的糖尿病患者20例为观察组，男9例，女11例；年龄40～67岁，平均(50.26±7.50)岁；胆道结石11例，慢性胆囊炎5例，胆囊息肉4例；糖尿病病史3～20年，平均(9.42±5.08)年；患者服用或未服用降糖药物，入院时空腹血糖5.3～15.4 mmol/L，平均(7.6±5.5)mmol/L；患者均无明显糖尿病并发症。同时收集择期行LC手术的非糖尿病患者45例作为对照组，男21例，女24例；年龄35～64岁，平均(48.82±8.14)岁；胆道结石29例，慢性胆囊炎10例，胆囊息肉6例。患者均无其他合并症，近期无腹部外伤及手术史。 两组患者的性别、年龄、疾病种类等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准(2015LS003)，患者均签署知情同意书。

1.2方法 观察组患者术前通过皮下注射胰岛素调整血糖水平至5.6～11.2 mmol/L。两组患者手术均由同一医师完成。常规术前准备，采用全身麻醉，患者取平卧位，采用四孔法手术，气腹压力12～15 mm Hg。置入操作器械后靠近壶腹部钝性分离胆囊三角，分辨胆囊管和胆囊动脉，并分别钛夹夹闭。顺逆结合将胆囊自肝下缘胆囊床剥离，切除胆囊并取出，创面彻底止血后缝合穿刺孔，根据情况放置引流管。

1.3标本采集和测定 分别于术前及术后0、24、48、72 h留取患者静脉血，部分标本送检验科检测白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)等指标，其余血标本经2 000 r/min离心10 min，取血清保存于-80 ℃待测。D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)采用分光光度法检测，肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)应用ELISA测定。

2 结 果

2.1手术情况 患者手术均获成功，无中转开放手术。所有患者术前血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，术后血糖控制在10 mmol/L以下。患者术后均无出血、感染及其他并发症出现，术后4～6 d顺利出院。

2.2两组患者术后肠屏障功能情况 两组患者的手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后肛门排气时间较对照组明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平均在术后开始升高，24 h达到高峰，之后逐渐下降；对照组患者术后72 h除WBC外其他指标基本恢复至术前水平(P>0.05)，而观察组患者术后72 h各指标仍明显高于术前水平(P<0.05)。两组患者术后各时间点血WBC和CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者血D-乳酸、DAO、IFABP水平在术后24、48、72 h均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3糖尿病患者糖尿病持续时间对术后肠屏障功能的影响 将糖尿病患者按糖尿病病史分为：<10年组、>10年组，两组患者性别、年龄、血糖控制水平、手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平均在术后开始升高，24 h达到高峰，之后呈下降趋势，两组各指标术后各时间点(除术后24 h CRP、术后72 h D-乳酸)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4糖尿病患者血糖水平对术后肠屏障功能的影响 根据卫洪波教授团队对术前血糖控制的临床推荐，将糖尿病患者分为：<10 mmol/L组、>10 mmol/L，两组患者的性别、年龄、糖尿病持续时间、手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者血WBC、CRP、D-乳酸、DAO、IFABP水平术后即开始升高，24 h达到高峰，之后逐渐下降。>10 mmol/L组患者在术后48、72 h的血CRP、DAO、IFABP水平明显高于小于10 mmol/L组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者手术前后各检测指标的变化

a：P<0.05，与对照组比较；b：P<0.05，与术前相比

表2 不同糖尿病病史患者手术前后各检测指标的变化

a：P<0.05，与<10年组比较；b：P<0.05，与术前相比

表3 不同血糖水平糖尿病患者手术前后各检测指标的变化

a：P<0.05，与<10 mmol/L组比较；b：P<0.05，与术前相比

3 讨 论

肠屏障功能对患者外科手术后恢复的重要作用已得到临床学者的认同[2]，研究认为肠道是外科应激反应的中心器官，是全身炎性反应综合征(SIRS)及MODS的始动器官[3]。外科手术应激可造成肠屏障功能障碍，目前研究认为其机制包括：(1)手术应激造成肠黏膜缺血缺氧，肠细胞内酸中毒，三磷酸腺苷(ATP)产生减少，加重肠黏膜损害；(2)肠黏膜通透性增加，肠腔细菌移位，产生毒素造成肠黏膜进一步损伤；(3)缺血再灌注导致氧自由基产生增多，损伤肠黏膜；(4)缺血也可造成肠黏膜免疫功能障碍。国内外研究证实，LC手术较开放性胆囊切除术可明显减轻对肠屏障功能的损伤及全身应激反应，促进肠功能的恢复[4-6]。然而，目前研究多关注于促进肠功能恢复的药物研究，而通过调整术前状态降低术后肠功能障碍发生率的研究并不多。

众所周知，糖尿病能够引起患者病理生理改变，从而影响术后病情的恢复。研究证实，糖尿病能够通过多种途径导致肠屏障功能障碍的发生。MIN等[7]发现糖尿病小鼠肠上皮细胞之间紧密连接破坏，且D-乳酸水平升高，并且与糖尿病引起的细胞 Notch/Hes1信号通路改变相关。QING等[8]则发现高糖能够通过Sdc1/HPSE通路诱导肠上皮细胞损伤。本文发现在手术时间及出血量等无明显差别的手术条件下，糖尿病患者术后肛门排气时间延长，且D-乳酸、DAO、IFABP等反映肠功能的指标明显升高，提示糖尿病患者术后肠黏膜损伤较非糖尿病患者加重，且恢复较慢，说明糖尿病状态加重了术后肠屏障功能的损伤。

WBC和CRP可反映患者术后的炎症及应激状态，而D-乳酸、DAO、IFABP等与肠屏障功能障碍相关[9]。D-乳酸是肠道固有细菌的代谢终产物,由于哺乳动物机体各种组织均不产生D-乳酸,也没有快速代谢分解D-乳酸的酶系统,因此外周血中的D-乳酸水平可反映肠屏障功能状态。乔治等[10]认为腹部外科手术后肠屏障功能障碍可导致血浆D-乳酸水平的升高。DAO是存在于人类肠黏膜细胞胞浆中具有高度活性的酶,肠缺血时DAO因肠黏膜细胞损伤而释放入血，导致血中的DAO水平升高。因此,血浆中DAO水平能够反映肠黏膜损伤程度。IFABP主要位于小肠黏膜上皮细胞胞浆中，当肠道通透性增加时，IFABP通过毛细血管及毛细淋巴管进入血液循环，可在外周血中检测到。有研究认为[11-13]，IFABP可作为外科手术应激状态后肠屏障功能障碍的早期标志。本研究发现，两组患者血WBC、CRP、 D-乳酸、DAO、IFABP水平在术后均明显升高，24 h达到高峰，之后逐渐下降。说明两组患者术后均处于应激状态，且发生了肠屏障功能障碍，但观察组患者术后肠功能障碍更加明显。

研究已明确血糖水平与术后并发症的发生密切相关，严格控制血糖能够减少重症患者和手术患者并发症的发病率和病死率，改善预后[14]。目前认为将血糖控制在正常水平有利于维持机体内环境的稳定，避免脂肪动员产生大量游离脂肪酸，从而减少机体分解代谢，减轻炎性反应[15-16]，进一步导致肠屏障功能损伤的改变[17]。笔者通过分析糖尿病患者血糖控制水平对肠屏障功能的影响发现，尽管高血糖(>10 mmol/L)的患者术后肛门排气时间无明显延长，但术后肠屏障功能相关指标恢复较慢，说明术前血糖控制能够促进术后肠功能的恢复。

综上所述，患者行LC手术后发生了肠屏障功能障碍，且糖尿病状态可加重肠黏膜损伤，并且使其恢复减慢。糖尿病患者严格控制血糖水平能够减少肠屏障功能损伤。在临床工作中，对于需要手术的糖尿病患者，尤其血糖控制不佳的患者，应更加注意围术期预防肠屏障功能障碍的发生。