nSIMV联合TSP体位治疗早产儿原发性呼吸暂停的临床研究

沈蕾蕾，任 浩，陶 敏，范文婷，胡 影

(陆军军医大学第一附属医院儿科，重庆 400038)

呼吸暂停是早产儿最常见的临床症状，特别是低出生体质量儿更易发生，因早产儿脑干呼吸中枢发育不成熟所导致的呼吸暂停称为原发性呼吸暂停(primary apnea of premaurity，AOP)，AOP的发生率与胎龄呈反比，体质量小于1 000 g儿童其发生率达80%[1]。儿科NICU住院的早产儿中极低出生体质量占32.3%，呼吸暂停发生率约49%[2]。呼吸暂停若处理不及时或处理不当可导致其反复发作，最终引起早产儿呼吸衰竭、颅内出血及缺氧缺血性脑损伤，甚至猝死等严重后果[3-4]。约有25%胎龄小于34周的早产儿需要药物或机械通气支持治疗，以避免反复发作的呼吸暂停导致窒息风险[5-6]，有效地防治早产儿呼吸暂停在临床工作中具有重要的意义。经鼻持续气道正压通气(nCPAP)在临床上已广泛应用于治疗

表1 3组一般资料比较

AOP，并取得了一定的效果[7]，但在中枢性呼吸暂停、呼吸动作微弱等造成通气不足情况下，nCPAP可能就不足以支持患儿的呼吸功能[8]。经鼻同步间歇指令通气(nasal synchronous intermittent mandatory ventilation，nSIMV)是一种特殊的无创正压通气(nIPPV)，能与患儿呼吸同步，减少呼吸肌做功，相较于nCPAP能更有效地减少呼吸暂停的发作[9]，近年来大量应用于临床治疗早产儿呼吸暂停及早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)。TSP体位是一种特殊的俯卧位，它可使早产儿肺下端通气处于最佳状态，减少呼吸暂停的发作，避免不良反应的发生。本研究探讨nSIMV联合TSP体位治疗早产儿AOP的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年5月本院新生儿重症监护室住院的60例胎龄小于36周的AOP早产儿为研究对象。当发生AOP时，立即给予弹足底、托背等刺激，并采用咖啡因静脉输注以兴奋呼吸中枢，但治疗后效果不佳，呼吸暂停仍有反复发作，故予不同模式无创机械通气治疗。将患儿分为nCPAP、nSIMV、nSIMV+TSP组，每组20例。纳入标准：(1)胎龄小于36周；(2)发作时间均在出生后28 d以内；(3)呼吸停止时间大于20 s，伴发绀，经皮血氧饱和度(TcSpO2)<85%，伴心率减慢(<100次/分)[10]；(4)达到无创通气指征。排除标准：(1)由低血糖、低体温、电解质紊乱等其他原因导致的继发性呼吸暂停；(2)先天性畸形、遗传代谢性疾病；(3)严重感染、颅内出血或伴随有心、肺、肾等脏器并发症。患儿家属签署知情同意书。3组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法 nCPAP组:采用持续正压通气系统(STEPHAN CPAP B Plus)。初调参数：CPAP压力4～6 cm H2O，FiO20.21～0.50(维持TcSpO2在90%～95%)。当CPAP压力2～3 cm H2O，FiO2<0.3，持续观察至少4 h以上均未出现呼吸暂停，停用nCPAP。nSIMV组:采用具有SIMV功能的呼吸机(STEPHAN小儿呼吸机Christina型)，连接无创机械通气双鼻塞(与nCPAP鼻塞相同)。初调参数：R 25～35次/分，PIP 10～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，FiO 0.21～0.50(维持TcSpO2在90%～95%)。效果满意后逐渐降低PIP至6 cm H2O，PEEP 2 cm H2O，FiO<0.3，R<10次/分，持续观察至少4 h以上均未出现呼吸暂停，停用nSIMV。nSIMV+TSP组:在nSIMV机械通气下采用TSP体位，即胸部呈倾斜状，保持头部与腹部呈水平位，头、胸部均高于腹部，腹部则高于下肢(图1)，效果满意后逐渐降低PIP至6 cm H2O，PEEP 2 cm H2O，FiO<0.3，R<10次/分，持续观察至少4 h以上均未出现呼吸暂停，停用nSIMV。

图1 TSP体位

1.3疗效判定 显效：呼吸支持24 h内呼吸暂停发作明显改善，呼吸节律转为正常，且48 h内呼吸暂停不再发作；有效：呼吸支持24～48 h患儿呼吸节律有所好转，呼吸暂停发作明显改善，且72 h内呼吸暂停不再发作；无效：72 h内仍有反复的呼吸暂停发作，或患儿病情加重需气管插管。

1.4观察指标 记录3组患儿治疗前后2 h血气分析、呼吸暂停、心率下降的发作次数，以及呼吸机使用时间、住院时间和治疗后的并发症(胃肠道)情况。

2 结 果

2.13组患儿治疗前后的血气分析 治疗前各组患儿氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)、血氧饱和度(SaO2)差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，nSIMV组和nSIMV+TSP组患儿PO2、SaO2明显高于nCPAP组(P<0.05)，PCO2明显低于nCPAP组(P<0.05)，nSIMV组和nSIMV+TSP组间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.23组患儿治疗效果比较 治疗前各组患儿呼吸暂停、心率下降差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，nSIMV组和

表2 治疗前后各组患儿血气分析

表3 治疗前后各组患儿心率和呼吸情况次/分)

nSIMV+TSP组每分钟呼吸暂停次数、心率下降次数 均明显低于nCPAP组(P<0.05)，nSIMV组和nSIMV+TSP组间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.33组患儿呼吸机使用时间、住院时间及并发症情况 nSIMV组、nSIMV+TSP组患儿应用呼吸机时间分别为 (50±9)、(48±3)h，差异无统计学意义(P>0.05)，但均明显少于nCPAP 组(88±12)h(P<0.05)。nSIMV组、nSIMV+TSP组患儿平均住院时间分别为(12.86±2.20)、(13.10±2.31)d，差异无统计学意义(P>0.05)，但均明显少于nCPAP 组(18.89±2.11)d(P<0.05)。3组患儿治疗后腹胀、喂养不耐受等胃肠道不良反应以nCPAP组最高(8例)，nSIMV组、nSIMV+TSP组分别为3、4例，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

AOP是新生儿尤其是早产儿常见的临床症状，胎龄越小，出生体质量越低，发生率越高，若反复发作未及时处理会引起神经系统缺氧性损伤甚至猝死。近年来随着国内被救治的极低和超低出生体质量早产儿数量的增多，AOP的问题也变得越来越突出。

大多数AOP通过摆正体位、刺激及药物治疗可以得到有效地改善。目前治疗AOP的主要药物为甲基黄嘌呤类，临床上主要使用包括咖啡因及氨茶碱，其通过刺激呼吸中枢相关的神经元，提高分钟通气量，增加心输出量，从而改善氧合，但部分AOP早产儿通过兴奋呼吸中枢药物治疗后效果仍不佳，发作次数依旧频繁，严重影响患儿氧合状态甚至危及生命，故而需给予呼吸机辅助呼吸治疗，其中无创呼吸机辅助通气模式为治疗首选[11]。

在过去数十年中，nCPAP一直是早产儿呼吸暂停最常用的无创呼吸支持模式，它通过鼻塞给予气道持续正压，使气道保持一定的扩张状态，防止上气道及肺泡塌陷，减少气道阻力，增加功能残气量，从而改善氧合及肺功能[12]。但在临床工作中仍有一部分患儿通过nCPAP治疗后呼吸暂停未能得到有效改善，需给予气管插管并机械通气才能得到缓解。nSIMV是一种特殊的nIPPV，同时具有SIMV和nCPAP两种模式的优势，它是在nCPAP基础上增加了一定设置频率的间歇正压，并通过囊式腹部传感器使间歇正压频率能和自主呼吸同步，在患儿自主呼吸活跃时，触发呼吸机通过鼻塞给予同步间歇正压呼吸支持，而在重度呼吸暂停时仍然可通过设置的呼吸频率给予正压通气使早产儿恢复自主呼吸，并且还能增加潮气量和每分钟通气量，提高平均气道压，增加气体交换，相较于nCPAP具有更强的呼吸支持作用[13-14]。

TSP体位是一种特殊的俯卧位，它可使早产儿肺下端通气处于最佳状态，减少呼吸暂停的发作。早产儿因其特殊的系统解剖及生理功能，导致其易发生呼吸肌疲劳甚至呼吸困难，而呼吸肌的疲劳在呼吸暂停中发挥着重要作用，这也就解释了以往通过俯卧位通气能有效改善早产儿的呼吸暂停，但长时间的俯卧位常常使患儿感觉不适。TSP体位更加符合人体工学，增加了患儿体位的稳定性和舒适度，减少人为调整其体位的操作，减轻了护理的工作量，它通过使胸部单独呈适度倾斜位，并保持头部与腹部呈水平位，在这种体位下患儿颈部呈倾斜状，从而减少气道阻力及呼吸肌做功，减轻了呼吸肌疲劳，增强了患儿的呼吸功能。本研究结果显示，nSIMV联合TSP体位各方面治疗效果均优于nCPAP，而相较于单独使用nSIMV在改善氧合方面更具有优势，从而更有利于减少呼吸暂停的发生。

本研究结果显示nSIMV及nSIMV联合TSP体位组机械通气后血气中PCO2明显低于nCPAP组，即二氧化碳潴留发生率明显降低。这可能是由于nSIMV的通气原理是在患儿自主呼吸的基础上给予一定频率的间歇通气，因为传感器的存在，可达到和患儿自主呼吸同步，若传感器在所设置的时间内没有探测到自主呼吸，则呼吸机自动启动后备通气，从而加强了胸部和腹部呼吸运动的同步协调，既减少气道阻力，又能调节呼吸肌并保证呼吸肌得到休息，同时加大潮气量，改善二氧化碳潴留情况。由于血气分析结果的明显改善，呼吸暂停的明显减少，使得呼吸机的使用时间明显缩短，住院时间亦相应减少，从而减轻了患儿家庭的经济负担。

早产儿因本身胃肠道功能发育不成熟，易出现呕吐、腹胀、喂养不耐受甚至坏死性小肠结肠炎等消化道异常表现，nCPAP 通过鼻腔持续正压通气，导致部分气体通过食管进入胃肠道，容易加重上诉问题。nSIMV为间歇通气，设置了一定的呼吸频率，且与患儿自主呼吸同步，并能提供稳定的PIP和PEEP，本身可以减少进入胃肠道的气体量及气体压力，从而降低呕吐、腹胀及喂养不耐受的发生率[15]。本研究结果表明，3组患儿发生胃肠道不良反应无明显差异，可能是由于本次试验例数有限，需进一步的大样本研究，但就发生率而言nCPAP组明显较高，说明nCPAP更容易导致胃肠道并发症的发生。

综上所述，nSIMV与nCPAP治疗早产儿呼吸暂停均安全有效，nSIMV在改善二氧化碳潴留及减少胃肠道不良反应上更有优势，而联合TSP体位能更加有效地改善通气、增加氧合、减少呼吸肌做功，从而减少早产儿呼吸暂停的发生，缩短呼吸机的使用时间及住院时间，减轻患儿家庭经济负担，值得在临床上推广。