肝细胞癌患者术前血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平的临床分析*

郭志唐,邹仁超,柯 阳,戈佳云,鲍天昊,雷学芬,陈浩天,王 琳△

(昆明医科大学第二附属医院：1.肝胆外科;2.肿瘤科,昆明 650101)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是一种全球流行的致命性疾病，是我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位致死性肿瘤[1]。尽管外科诊疗技术的不断发展与进步，但HCC患者长期生存率仍然较低，严重威胁人们的生命和健康。早期发现、诊断、治疗是提高HCC治疗效果的关键。伴随着对肿瘤认识的不断深入，人们已经逐渐认识到肿瘤发生、发展不仅仅受肿瘤本身的影响，更重要的是肿瘤生长的微环境对肿瘤细胞的影响。既往研究已经表明肿瘤的发生、发展与凝血之间存在密切联系[2]，恶性肿瘤是凝血系统活化和血栓形成的主要危险因素，恶性肿瘤患者血栓形成风险增加与增高的血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)和D-二聚体(D-dimer，DD)水平密切相关[3]。

FIB是一个340×103的糖蛋白，主要经肝细胞合成并通过凝血酶原活化为不可溶解纤维蛋白，是凝血系统的一个重要凝血因子，同时也是一个急性时象蛋白，常在恶性肿瘤和全身炎性反应时迅速升高；DD是由纤溶酶诱导的纤维蛋白溶解活性产生的纤维蛋白降解产物，指示凝血和纤维蛋白溶解的活化[4]。DD水平的升高可能与癌症、怀孕、传染病、创伤、手术和血栓栓塞等有关[5]。

近年来的一些研究发现血浆FIB和(或)DD水平可以预测卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等多种类型恶性肿瘤的不良预后[6-7]。在肺癌的相关研究中已表明，患者术前血浆FIB和DD水平与肿瘤病理特征密切相关，然而在HCC患者中的研究报道仍较少。本研究回顾性分析HCC患者的临床病理资料，探讨其术前血浆FIB、DD水平与临床病理特征的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2017年10月收住本院肝胆外科的HCC患者为研究对象。纳入标准为：(1)患者均由术后组织学病检确诊；(2)患者均行外科手术治疗；(3)术前检查资料完善，包含256排螺旋CT、凝血四项、肝功能、肿瘤标记物等相关指标。排除标准：(1)前3个月内动脉、静脉或者肺部疾病血栓栓塞，连续抗凝治疗；(2)前6个月内中风或血栓形成等血栓类疾病；(3)已知患有先天性凝血异常疾病；(4)合并有急性、慢性肝脏和胆道系统感染或全身其他部位感染；(5)合并其他器官、系统恶性肿瘤；(6)患有严重心、肝、肾等器官功能不全。以患者入院首次抽血检验的结果为准，共收集符合标准的HCC病例178例，其中男161例，女17例，年龄23～84岁，平均(50.36±11.40)岁。患者部分检测指标有缺失。

1.2方法 采用Sta-R Evolution全自动血凝分析仪，以凝固法测定血浆FIB水平(正常值为2.00～4.00 g/L)，以免疫比浊法测定血浆DD水平(正常值为0～0.55 μg/mL)。检测过程严格按照仪器操作规程进行。分析血浆FIB、DD水平与临床病理特征的相关性。

2 结 果

2.1血浆FIB水平单因素分析 178例HCC患者的术前血浆FIB水平(3.50±1.28)g/L。单因素分析结果显示血浆高FIB水平(>4.00 g/L)与男性、高白细胞、高血小板、高血清清蛋白、最大肿瘤直径、肝硬化、脾大、Ki-67高表达均具有相关性(P<0.05)，见表1。

表1 单因素分析术前血浆FIB水平与临床病理特征的相关性

续表1 单因素分析术前血浆FIB水平与临床病理特征的相关性

2.2血浆FIB水平多因素分析 Logistic回归多因素分析结果显示：高白细胞、最大肿瘤直径与血浆高FIB水平有相关性(P<0.05)，见表2。

2.3血浆DD水平单因素分析 89例肝细胞癌患者的术前血浆DD水平为(1.14±1.44)μg/mL。单因素分析结果显示血浆高DD水平(>0.55 μg/mL)与男性、高白细胞、高血小板、最大肿瘤直径、淋巴转移、高级别病理分级、CK19(+)、Ki-67高表达均具有相关性(P<0.05)，见表3。

2.4血浆DD水平多因素分析 最大肿瘤直径(OR=1.324,95%CI:1.05～1.67,P=0.019)与血浆高DD水平(>0.55 μg/mL)具有相关性(P<0.05)，见表4。

表2 Logistic回归多因素分析术前血浆FIB水平与临床病理特征的相关性

表3 单因素分析术前血浆DD水平与临床病理特征的相关性

续表3 单因素分析术前血浆DD水平与临床病理特征的相关性

表4 Logistic回归多因素分析术前DD水平与临床病理特征的相关性

3 讨 论

HCC是全世界最常见的致死性肿瘤之一和第二位恶性肿瘤相关死亡病因[8]。伴随着认识的不断深入，人们对HCC的认识不仅仅局限于基因水平。越来越多的研究表明，肿瘤生长的微环境在恶性肿瘤的发展中发挥了重要作用。与HCC相关的炎性细胞分泌的炎性介质及细胞因子，可以促进肿瘤细胞的增殖、侵袭、转移，从而对患者的预后产生影响。

既往研究已经表明，高水平的血浆FIB和DD与更高的肿瘤负荷(肿瘤最大径、病理分级等)及全身炎性反应标志物(白细胞、血小板等)明显相关，并且可以预测卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等恶性肿瘤的不良预后，血浆FIB水平可作为评估HCC预后的有效预测指标[9]。

本研究发现HCC患者术前高DD水平与患者的最大肿瘤直径、CK19(+)密切相关,患者术前高FIB及高DD水平与Ki-67的高表达具有相关性。

CK19是一种低分子角蛋白，也是一个亚细胞骨架。先前研究已经证实了HCC来源于肝干细胞和肝卵圆细胞，肝卵圆细胞是肝干细胞的子细胞，它有特别的细胞形态和免疫表型等，如表达CK19。当卵圆细胞转化为正常肝细胞时CK19的表达受到抑制，而当卵圆细胞转化为肿瘤细胞，再次表达CK19。临床研究表明，表达CK19的HCC具有胆管细胞癌的特异性，如细胞增殖能力和侵袭性更强，恶性程度更高，预后更差[10]。

Ki-67蛋白定位于人类基因组10q25，是一种优质的细胞增殖标记物，其蛋白质产物定位于细胞核。Ki-67表达于所有细胞周期处于活跃状态的肿瘤细胞，在细胞核内的定位复杂而又有特异性，并且随细胞周期改变。在G1后期开始出现，在S期和G2期逐渐升高，M期达高峰，有丝分裂结束后其表达量迅速下降，G0期无表达。相关研究发现Ki-67在胃癌、肺癌、肝癌中均有表达，并且与肿瘤的浸润、转移及预后相关，Ki-67表达的高低与细胞的增殖活性、肿瘤的生物学行为及预后密切相关。

HCC是一种常见的血管依赖性实体肿瘤，其发生、发展、转移均与血管生成密切相关[11]。本研究中高水平的FIB和DD与更高的肿瘤负荷、肿瘤增殖指标CK19(+)、Ki-67高表达等相关，可能与凝血环境改变后引起肿瘤生长微环境的改变有关。(1)血浆FIB及DD水平升高所致血液呈局部高凝状态，导致血小板释放对肿瘤的生长、增殖、转移起重要调节作用的血小板衍生因子(platelet-derived growth factor,PDGF)。PDGF包括二聚体PDGF-AA、PDGF-BB、PDGF-CC、PDGF-DD及异二聚体PDGF-AB 5个家族成员，PDGF家族与血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)家族高度相似。通过与其结构相似的PDGFα、PDGFβ受体结合而发挥促进血管生成的作用。PDGF-B与PDGFβ受体结合可募集血管内外皮平滑肌样细胞，调节内皮细胞功能和促进微血管成熟。研究已经表明肿瘤来源的PDGF-A、PDGF-C和PDGFα信号通路与VEGF-A其他血管生成因子的生成具有明显相关性。PDGF-C在肝癌、乳腺癌中均有表达，并且XIAO等[12]的研究结果已表明PDGF-C可以激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/HIF-1α通路，激活成纤维细胞，促进细胞转移、侵袭。LEE等[13]的研究已经表明PDGF-C在促进肝纤维化及肝癌的发展中发挥了重要作用。(2)高凝状态导致血栓形成继而引起组织缺氧，诱发组织释放缺氧诱导因子-1(hypoxia-inducible factors-1,HIF-1)。HIF-1为一种具有转录活性的核蛋白，在细胞缺氧时产生，可调节机体缺氧时的基因表达，与靶基因的缺氧反应原件连接后，可通过缺氧适应途径调节组织代谢中氧含量[14]，促进肿瘤细胞在缺氧环境下的继续增殖、血管生成，进而造成后期肿瘤的复发、转移。缺氧状态下HIF-1对VEGF转录具有启动作用诱导新生血管、提高毛细血管通透性，从而缓冲肿瘤组织、细胞的缺氧，调节肿瘤组织的新陈代谢，肿瘤细胞的增殖及血管生成[15]。吴成稳等[11]研究结果表明：血小板因子-4联合HIF-1α可以明显阻断HCC的缺氧适应途径，降低微血管密集度，在HCC发生、发展过程中发挥抑制血管生成的作用也证实了这一论点；VEGF可促进淋巴管内皮细胞增殖、分裂，从而诱导新生淋巴管、增加肿瘤内淋巴管分布，为肿瘤淋巴转移创造条件。HIF-1也可促使促红细胞生成素的转录激活，促进肿瘤区红细胞数量及血红蛋白水平增加，增加血液的氧运载能力及葡萄糖代谢和缓解肿瘤的缺氧状况。HIF-1通过上述作用机制促进肿瘤的增殖及转移，因此导致肿瘤负荷指标及增殖相关分子表达的增高。

综上所述，本研究发现血浆高FIB及高DD水平与更高的肿瘤负荷、肿瘤增殖指标CK19(+)、Ki-67高表达等临床病理特征具有明显相关性，可能与血浆高FIB及高DD水平所致血液呈局部高凝状态，导致PDGF、HIF-1释放，促进肿瘤血管生成、增殖、侵袭及转移的发生有关，为进一步探索其分子机制及临床上通过采取抗凝疗法可能会对改善患者生存情况及预后提供了一定的理论依据。本研究的不足之处在于未进行病例随访获取患者生存情况及病例数较少、具有一定的地域性，此外目前类似的研究报道较少，有待于大样本、多中心的进一步研究来证实及论证。