初产妇与经产妇妊娠高危因素分布特点及妊娠结局对比分析

苟洪娟 郭同磊 张敏津 胥 芹3, 朱永霞 帅培英 帅永群 马 旭3,杨 英3,*

1.重庆市綦江区妇幼保健院(401420)；2. 河北医科大学；3. 北京协和医学院研究生院；4. 国家卫生健康委科学技术研究所

近年来，随着社会经济的飞速发展及竞争压力的不断凸显，伴随育龄人口生育意愿持续走低，女性生育年龄推迟的现象越发明显[1-4]；另一方面，随着我国“全面两孩”生育政策的实施，高龄经产妇比例也显著增加[5]。研究表明，年龄增长会导致孕产妇身体机能下降，孕期发生妊娠并发症、妊娠合并症及不良妊娠结局的风险显著高于适龄孕产妇[1-2]。本研究探讨初产妇与经产妇妊娠高危因素分布及不良妊娠结局的差异特点，为我国制定围产保健及临床高危孕产妇管理策略，降低高危孕产妇及不良妊娠事件发生率，促进母婴健康提供数据支持。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2017年1月-2018年12月在本院规律产检且分娩妇女为研究对象。纳入标准: ①年龄20～49岁； ②妊娠≥28周。排除标准: 主要信息不完整。 将对象分为初产妇和经产妇，再根据本次分娩胎次和对象年龄(≥35岁为高龄)分为4个组：适龄初产组(1160例)、高龄初产组(188例)、适龄经产组(2601例)、高龄经产组(464例)。

1.2 方法

1.2.1资料收集使用统一的调查表，由经过统一培训的妇幼保健机构工作人员根据本机构产检分娩研究对象的产检档案以及住院分娩病历信息进行填写，并通过网络直报的方式实时录入綦江人口健康信息平台，由綦江区妇幼保健院信息科导出住院分娩信息登记数据库以及高危妊娠信息登记数据库。调查内容包括研究对象年龄、户口性质(农村，城市)、分娩日期、分娩方式、孕次、产次等一般情况信息；本次妊娠合并症信息，包括妊娠合并贫血、妊娠合并高血压、妊娠期糖尿病(GDM)、甲状腺功能亢进、亚临床甲减、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染、血小板减少症；妊娠并发症信息，包括胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、胎膜早破、脐带绕颈、羊水过少、产后出血；不良妊娠结局信息包括早产、过期产、低出生体重儿、巨大儿等。

1.2.2诊断标准①妊娠合并贫血、妊娠合并高血压、妊娠期糖尿病、产后出血、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、胎膜早破、早产等的诊断标准均参照文献[6-7]； ②分娩孕周≥28～<37为早产，分娩孕周>42周为过期产；③出生体重<2500 g低出生体重儿，出生体重≥4000 g巨大儿。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

共纳入研究对象4413例 ，年龄(29.2±5.4)岁，初产妇1348例(30.6%)，经产妇3065例(69.4%)。经产妇分娩孕周低于初产妇(P<0.05)。有剖宫产史的经产妇占29.9%(917/3065)。见表1。

表1 研究对象基本情况比较

2.2 妊娠、分娩合并症及并发症发生情况

从表2可见， 经产妇发生妊娠合并症或并发症的比例高于初产妇，其中，初产妇胎膜早破、妊娠期糖尿病、血小板减少症的发生率高于经产妇(P<0.05)；经产妇胎盘早剥、胎盘粘连、脐带绕颈、妊娠合并高血压、乙型肝炎病毒感染、甲状腺功能亢进、产后出血的发生率高于初产妇(P<0.05)。4组前置胎盘、胎盘粘连、胎膜早破、脐带绕颈、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、产后出血、乙型肝炎病毒感染、甲状腺功能亢进、血小板减少症发生率有差异(P<0.05)。见表3。

表2 初产妇与经产妇妊娠及分娩合并症和并发症发生情况比较[例(%)]

表3 不同年龄初产妇与经产妇妊娠合并症及并发症发生情况比较[例(%)]

(接下表)

(接上表)

项 目 适龄初产组(n=1160)高龄初产组(n=188)适龄经产组(n=2601)高龄经产组(n=464)χ2P羊水过少 78(6.7)9(4.8)176(6.8)23(5.0)3.132>0.05妊娠期糖尿病188(16.2) 46(24.5)∗ 254(9.8)∗ △104(22.4)∗▲89.732<0.05妊娠合并贫血 114(9.8)16(8.5)262(10.1)56(12.1)2.576>0.05 无1029(88.7)169(89.9)2275(87.5)402(86.6) 轻度49(4.2)5(2.7)131(5.0)33(7.1) 中度65(5.6)11(5.9)131(5.0)23(5.0)妊娠合并高血压13(1.1)4(2.1)44(1.7)22(4.7)∗▲24.772<0.05 妊娠期高血压3(0.3)1(0.5)24(0.9)7(1.5) 轻度子痫前期3(0.3)0(0.0)3(0.1)0(0.0) 重度子痫前期6(0.5)1(0.5)17(0.7)14(3.0) 子痫0(0.0)1(0.5)0(0.0)0(0.0) 慢性高血压合并妊娠1(0.1)1(0.5)0(0.0)1(0.2)慢性乙肝病毒感染 2(0.2)0(0.0)49(1.9)∗ 7(1.5)<0.05甲状腺功能亢进 0(0.1)0(0.0)13(0.4)2(0.4)<0.05亚临床甲减 1(0.1)0(0.5)9(0.4)2(2.4)>0.05血小板减少症33(2.8)11(5.9) 54(2.1)△15(3.2)<0.05产后出血18(1.6)5(2.7)81(3.1)∗12(2.6)<0.05总计735(63.4)151(80.3)1637(62.9)385(83.0)91.068<0.05

*与适龄初产组比较△与高龄初产组比较▲与适龄经产组比较P<0.05

2.3 分娩方式及不良妊娠结局发生情况比较

经产妇剖宫产比例显著高于初产妇(P<0.05)。见表4。高龄经产组剖宫产比例(69.0%)最高，其次是适龄经产组(48.3%)、高龄初产组(37.8%)、适龄初产组发生率(25.3%)最低，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究纳入的研究对象中共记录513例孕产妇不良妊娠结局事件，经产妇不良妊娠结局发生高于初产妇(P<0.05)。其中，经产妇早产发生比例高于初产妇(P<0.05)，但两组孕产妇巨大儿、低体重儿及过期产儿无差异。见表4。4组巨大儿、低体重儿、早产、过期产发生率均无差异(P<0.05)，见表5。

表4 初产妇与经产妇分娩方式及不良妊娠结局发生情况比较[例(%)]

表5 不同年龄经产妇与初产妇不良妊娠结局发生情况比较[例(%)]

3 讨论

本研究纳入的产妇年龄和经产妇占比略高于以往国内报道[5]。 其原因为本研究纳入对象的分娩时间为2017年1月-2018年12月，正处于“全面两孩”政策实施后生育意愿集中释放的高峰时期。此外，本研究中经产妇高龄妇女比例高于初产妇女，而相对于适龄妇女，高龄孕产妇其妊娠合并症、并发症及不良妊娠的发生风险显著增加[1-2]。提示孕期管理监护除了考虑分娩产次不同而妊娠合并症及并发症呈现不同分布特点外，还应充分考虑年龄因素，从而有针对性的开展孕产妇的围产保健及产时监护。

本研究结果显示经产妇发生妊娠分娩合并症或并发症的比率高于初产妇，初产妇胎膜早破、妊娠期糖尿病、血小板减少症的发生率高于经产妇；经产妇胎盘早剥、胎盘粘连、脐带绕颈、妊娠合并高血压、慢性HBV感染、甲状腺功能亢进、产后出血的发生率高于初产妇。表明初产妇与经产妇发生妊娠分娩合并症及并发症情况存在差异性，与文献报道一致[8]。

年龄是孕产妇妊娠分娩合并症及并发症发生的重要影响因素之一，本研究年龄分层分析结果表明，胎膜早破、前置胎盘、妊娠期糖尿病及妊娠合并高血压无论在初产妇还是经产妇中，高龄孕产妇发生率均更高，提示分娩胎次相同时，年龄对以上妊娠合并症及并发症影响较大，与既往文献报道一致[9]。本研究初产女性妊娠期糖尿病发生率高于经产妇，与2018年芬兰的一项注册队列研究结果一致[10]。进一步按是否高龄分组后发现，无论初产妇还是经产妇，高龄组妊娠期糖尿病发生率均高于适龄组，因而提示高龄对于妊娠期糖尿病风险的影响远高于分娩胎次，与既往报道相一致[1-2,5,10]。关于妊娠期高血压疾病，尽管国外研究提示其常见于年轻初产妇和高龄经产妇[11]，本研究结果显示高龄经产妇妊娠合并高血压发生率最高，而适龄初产妇发生率最低，与既往国内研究报道一致[5,11]，与国内外研究结果的差异可能与人群的遗传一致性有关。此外，本研究结果还显示产后出血比例经产妇高于初产妇，即使按年龄分层分析后仍呈现显著差异性，提示产后出血这一重要分娩并发症受分娩胎次的影响高于年龄作用。既往研究也发现产后出血的发生风险与产次呈现线性相关，随产次的增加而增加[12]，3次以上分娩经历的产妇其发生产后出血的风险升高17%[13]。

随着“二胎”政策的逐步推行以及中国政府对非指征性剖宫产的严格管理，我国的剖宫产比例在2012-2016年开始出现平稳下降的趋势[14]。本文纳入的2017-2018年分娩妇女的分析结果显示，经产妇的剖宫产率高于初产妇，且无论在初产妇或经产妇中高龄妊娠者剖宫产率均高于适龄妊娠者，提示年龄对剖宫产风险的影响高于产次影响[1-2,5]。高龄经产者由于分娩年龄偏大，盆底组织和会阴弹性下降，分娩时子宫收缩乏力，更容易造成难产、胎儿窘迫等，使剖宫产率增加[15]。因此在临床上应通过提高孕产妇健康意识降低非指征性剖宫产行为，从而降低剖宫产发生率。本研究还显示经产妇分娩孕周低于初产妇，经产妇早产发生率高于初产妇，与此前报道相一致[16]。医源性早产与孕产妇妊娠合并症及并发症有关[17-18]。表明对经产妇和初产妇妊娠合并症及并发症的区别管理监护对有效降低早产发生率有重要意义。

本文分析的临床资料来自重庆綦江区人口健康信息平台的网络直报数据，并未采集孕产妇的孕前及孕期体重及体重指数、既往疾病史特别是经产妇不良妊娠结局史与临床治疗等信息，不能排除由于母体体重及孕期增重对各种妊娠合并症、并发症及不良妊娠结局发病风险的影响。

综上所述，经产妇与初产妇其妊娠高危因素的分布特征存在显著差别，对孕产妇除了考虑妊娠年龄因素外，还应根据不同产次发生各种不同妊娠合并症及并发症的发病特点，做好产前宣传教育、检查与规范管理干预，从而降低高危孕产妇及不良妊娠结局发生。