脑实质结核MRI表现研究

肖辉 吴杰

（六盘水市人民医院影像科 贵州 六盘水 553000）

据WHO估计2015年全球有1040万新发肺结核患者和140万因肺结核死亡的患者，结核病仍然是全球十大死亡原因之一[1]，近年来结核感染率及颅内结核的发病率有上升趋势[2]。脑结核病临床表现不甚特征性，临床仅依靠症状、体征容易误诊，在未合并结核性脑膜炎患者脑脊液生化检查诊断阳性率较低。随着MRI应用的普及，其对本病的诊断起着越来越重要的作用。为了进一步提高对脑实质结核病的MRI表现的认识，我收集脑实质结核19例，总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组一共19人，均经临床抗结核治疗后2月—6月复查脑实质病灶小时或吸收，女性9人，男性10人，年龄16～63岁，平均年龄28.8岁，其中20～29岁患者12例。临床表现为：19例患者都有不同程度咳嗽咳痰，9例高热，10例头痛、2例头晕、6例呕吐、2例意识障碍、1例意识改变、行走不稳，10例低热、盗汗等结核中毒症状，例伴脑膜刺激征5人。本组所有病例均行胸X线或CT检查，均表现为粟粒性肺结核。19例均行脑脊液检查：其中阳性者12例（9例符合结核感染，3例异常但不能定性），7例脑脊液检查未见异常。血沉（ESR）检查阳性者8例。

1.2 检查方法

采用美国GE signa 1.5TMRI机，选用头线圈，常规行EST1WI，EST2WI，T2FlairDWI，扫描层厚5mm，FOV：256×256，静脉注射二乙三胺五醋酸钆GD-DTPA10毫升后行T1WI横断、冠状及失状扫描，层厚5mm。

2.结果

平扫病灶呈多发斑片状长T1长T2信号影11例57.9%；斑片状长T1长T2信号影内见结节影者5例，26.3%，呈弥漫分布者1例，5.3%，其中1例平扫无异常5.3%；所有病灶中有3个病灶DWI呈高信号，该病灶呈长T1长T2结节。增强扫描平扫所示斑片状长T1长T2信号影内见小结节状、点状明显强化影者6例31%，呈环形强化者5例26%；结节状及环形强化病灶均具有者8例42%；其中2例（10.5%）增强扫描呈明显强化弥漫针尖样多发小结节，增强扫描所示病灶较平扫所见病灶增多者15例（78.9%），3例平扫所示基底节区斑片状长T1长T2信号影内未见强化结节；大脑及小脑均累及者9例，仅累积大脑8例，仅累及小脑1例。平扫19例患者均未显示脑膜病变，增强扫描显示累及脑膜者6例（31.6%）。

注：平扫病灶呈斑片状稍长T2如图1b图1a，长T1如图1c变，增强扫描病灶见小结节状中度强化影，病灶数目增多如图1d。

注：平扫病灶呈斑片状长T2如图2a，稍长T1如图2b；DWI右侧基底节区病灶呈高信号图2c；增强扫描病灶呈小结节状及环状中度强化，显示病灶数目较平扫增多。

3.讨论

3.1 病理与MRI表现

脑结核灶病理上为明显炎性肉芽肿，初期脑内结核灶为增生性结核结节，病理上为非干酪性变，由上皮样细胞、Langhans巨细胞以及外周局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成的肉芽肿。病灶的组成主要是细胞成分，平扫呈等T1等T2（可不显示病灶），增强扫描肉芽肿呈中度强化针尖样结节；当病灶周围因变态反应刺激小血管壁通透性增加引起炎性渗出时，MRI平扫表现为斑片状长T1长T2信号影，增强扫描结节呈中度均匀强化。病灶进一步发展结核结节融合增大，其中部具有干酪样坏死时，平扫斑片状密度长T1长T2信号影内可见结节，结节中部中部干酪样坏死T2WI呈低信号、增强扫描结节呈环形强化，中部干酪样坏死无强化。病灶的MRI特征与高强[3]等根据MRI特点分类相一致。多数学者认为脑实质结核实性中心主要为类脂质样干酪坏死，这种干酪坏死物质中的游离脂肪酸成分可能是脑实质结核弥散不受限的原因[4]。全部病灶中有2个病灶DWI呈高信号，说明在结核瘤中，除干酪样坏死外可有液化坏死。

3.2 MRI平扫与增强

本组19例病例中增强扫描在平扫基础上新发现病灶者15例（78.9%），新增病灶均为中度均匀强化小结节，考虑为等T1等T2“非干酪样坏死”结节在平扫中不能显示；本组病例中增强所示6例脑部累积病人平扫均未见明显阳性显示；3例可见基底节区长T2信号无强化，考虑合并闭塞性血管内膜炎所致腔隙性脑梗塞，可见MRI增强扫描较平扫显示颅内结核病变不但更清晰，而且能除外平扫所示假阳性病灶，增强扫描对诊断脑膜结核是必要的。

3.3 本组19例病例均为粟粒性肺结核

但是脑内结核灶呈粟粒样分布者仅2例较肺内病灶明显减少，笔者认为原因有：（1）结核分支杆菌为专性需氧菌，肺内因刚经过肺换气的肺静脉血含氧量较脑内动脉血高，更适合结核分支杆菌生长；（2）肺静脉压较动脉压低，肺血流速度较脑内血流数的慢，血液内病菌更容易在肺内稽留。故血行播散性结核病脑内病灶相对肺内较少。

3.4 本组病例中发现3个病灶DWI呈高信号

可见在脑结核灶中，不只是有干酪坏死结节及慢性炎性结节，还可以有少量的液化坏死结节。

3.5 鉴别诊断

典型的结核结节由于其特殊的病理基础，在MRI上有特征性表现，诊断不难。但临床工作中仍需与以下疾病加以鉴别：（1）多发脑脓肿：脓肿病灶数目较脑实质多发结核瘤明显少，且病灶一般较大，水肿重，DWI脑脓肿核心呈高信号，ADC图上显示相应的低信号[5]。（2）转移瘤：虽然可呈环形强化，但其壁厚薄不均，有附壁结节[6]，水肿范围大，可寻找到原发灶。（3）脑囊虫病：活动期脑囊虫病由于囊内的异体蛋白并不释放到周围脑组织中，所以周围脑组织不出现炎性反应，病灶周围不伴有水肿，不产生占位效应，增强扫描囊呈环形强化，可见头节强化[7]。