小剂量帕利哌酮联合度洛西汀治疗躯体形式障碍的效果观察

李旭娟 刘家文 王涛 蔡巍 李德强

躯体形式障碍是一类以持久担心或相信各种躯体 症状的优势观念为特征的神经症性障碍。患者往往认识不到疾病本身的性质，再加上人们对精神疾病的误解，他们常常不愿去精神专科就诊，而是在综合医院其他内科就诊。他们不诉说自己的心理症状而只诉说躯体症状，因此得不到正确、及时的诊断与治疗[1]。82%的躯体形式障碍患者对医生的诊断和治疗不满意[2]。有研究表明，躯体形式障碍患者脑组织中5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）水平明显降低[3]。新型的抗抑郁药盐酸度洛西汀肠溶胶囊能明显增加脑组织中5-HT及NE水平，从而改善患者情感症状及躯体症状，但治疗效果不尽人意，20%～25%的患者可能复发或慢性化[4]。有研究表明，非典型抗精神病药联合抗抑郁药，具有一定的增效作用[5-6]。本研究使用小剂量抗精神病药帕利哌酮联合度洛西汀治疗躯体形式障碍，并与单用度洛西汀治疗的效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取浙江大学医学院附属第一医院2013年3至12月收治的40例躯体形式障碍患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《国际精神障碍分类与诊断标准（第10版）》躯体形式障碍的诊断标准；（2）年龄18～65岁；（3）治疗前2周内未使用过抗抑郁药或抗精神病药；（4）所有受试者或监护人知情同意。排除相关躯体疾病、精神分裂症、强迫症、脑器质性疾病及躯体疾病所致的精神障碍患者。采用抽签法随机分成两组，分别予小剂量帕利哌酮缓释片＋盐酸度洛西汀肠溶胶囊治疗（观察组）20例，仅盐酸度洛西汀肠溶胶囊治疗（对照组）20例。观察组男 7例，女 13例；年龄（46.75±11.41）岁；病程（5.70±6.81）年；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分（30.75±7.2）分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分（27.3±4.78）分，症状自评量表（SCL-90）的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分分别为（2.84±0.48）、（2.54±0.59）、（2.47±0.61）分。对照组男 8 例，女 12 例；年龄（44.55±13.05）岁；病程（5.70±4.76）年；HAMD 评分（26.45±7.87）分，HAMA 评分（24.9±4.7）分；SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分分别为（2.96±0.49）、（2.91±0.53）、（2.92±0.59）分。两组患者上述资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 （1）观察组予帕利哌酮缓释片（规格3mg×7片/盒，批准文号J20110514，西安杨森制药有限公司）3mg/d联合盐酸度洛西汀肠溶胶囊（规格60mg×14粒/盒，批准文号H20110320，美国礼来制药有限公司）60mg/d口服，其中盐酸度洛西汀肠溶胶囊剂量根据病情需要，2周后可加至120mg/d。（2）对照组仅予盐酸度洛西汀肠溶胶囊剂量60mg/d口服，根据病情需要，2周后可加至120mg/d。（3）两组疗程均为8周，研究期间禁止使用其他抗抑郁药及抗精神病药，失眠患者予阿普唑仑片。

1.2.2 疗效评价 在治疗前及治疗2、4、8周末，由心理测量师使用HAMD、HAMA、SCL-90等量表进行评定，量表评定一致性测定Kappa值＞0.86。采用8周末量表评分相对基线的减分率评估疗效：减分率≥75%为临床痊愈，50%～＜75%为显著进步，25%～＜50%为进步，＜25%为无效；其中临床痊愈、显著进步、进步均为有效。减分率=（治疗8周末总分-治疗前总分）/治疗前总分×100.0%。

1.2.3 安全性评价 使用副反应量表（TESS）和实验室各项检查综合评价药物不良反应。在治疗后8周末使用TESS评价不良反应；在治疗前及治疗2、4、8周末，分别予血常规、肝肾脂糖电解质、生殖激素全套及心电图检查各1次。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内各时点比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗过程中各时点HAMD、HAMA及SCL-90评分比较 经8周治疗，两组患者HAMD、HAMA及SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分均明显下降（均P＜0.05），其中观察组在治疗 2、4、8周末的HAMD、HAMA及SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1～2。

表1 两组患者治疗过程中各时点HAMD、HAMA评分比较（分）

2.2 两组患者有效率比较 经8周治疗，从HAMA、HAMD及SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子的改善情况来看，观察组临床痊愈率分别80.0%（16/20）、95.0%（19/20）、70.0%（14/20）、75.0%（15/20）、85.0%（17/20）；总有效率均为100.0%；对照组临床痊愈率分别为40.0%（8/20）、45.0%（9/20）、5.0%（1/20）、5.0%（1/20）、10.0%（2/20），总有效率分别为 90.0%（18/20）、100.0%（20/20）、70%（14/20）、70.0%（14/20）、80.0%（16/20）。观察组临床治愈率及有效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者治疗过程中各时点SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分比较（分）

2.3 两组患者不良反应比较 观察组、对照组治疗8周末 TESS 评分分别为（3.54±1.58）、（3.43±1.25）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组常见的不良反应有恶心6例、心动过速1例、头晕1例、出汗1例、睡眠障碍1例；对照组常见的不良反应有恶心7例、心动过速2例、出汗1例、睡眠障碍1例；观察组、对照组患者不良反应发生率分别为 50.0%（10/20）、55.0%（11/20），差异无统计学意义（P＞0.05）。以上不良反应多发生在疗程的前2周，占81.0%（17/21）；均无因不良反应退出研究者。两组患者实验室检查均未见明显异常。

3 讨论

躯体形式障碍是一类精神障碍的总称。此类患者的焦虑、抑郁、述情障碍严重程度与抑郁症患者相当，远高于消化系统疾病患者[7]。此类患者反复求医，反复向医生陈述各种躯体症状，如头痛、心慌、腹痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐、瘙痒、烧灼感、麻木感、虫爬感等，并伴有明显的焦虑与抑郁情绪。患者无视反复检查的阴性结果，不断要求医学检查；即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度。在综合医院就医人群中，20%～30%的躯体症状是医学不能解释的[8]。患者的抑郁、焦虑症状与躯体症状互为因果，形成恶性循环，临床治疗较为困难[9]。有资料表明，年龄、支持系统、经济状况、疾病的亚型、严重程度、发病时间、共病其他精神疾病、治疗方法、治疗效果、不良反应、医患关系等都会影响躯体形式障碍患者对治疗的依从性，而单纯的心理治疗或物理治疗起效较慢，因此抗抑郁药应尽早使用。

目前关于躯体形式障碍的发病机制尚不清楚。从药物作用机制方面来看，选择性5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）的疗效优于选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）。度洛西汀作为SNRI类抗抑郁药的代表，其对脑组织及血浆中5-HT和NE有高度亲和力，其抑制常数分别为3.0、1.8nM，能显著增加脑组织中5-HT和NE水平，从而调控情感和躯体症状，尤其是疼痛方面的躯体症状[10]。与文拉法辛、艾司西酞普兰相比，度洛西丁对伴有疼痛的抑郁、焦虑患者更为有效，可作为一线治疗药物[11-13]；即使没有合并心理障碍，也同样有效[14]。躯体形式障碍患者往往具有持续存在的、较强烈的躯体先占观念和疑病观念，甚至达到一种偏执状态[15]。度洛西丁是神经元5-HT和NE再摄取的强抑制剂，对多巴胺再摄取的抑制作用相对较弱[17]。这类症状的治疗需要抗精神病药，因此本研究联合使用了小剂量帕利哌酮。

本研究使用小剂量帕利哌酮联合度洛西汀治疗躯体形式障碍8周，结果显示患者HAMD、HAMA及SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分均明显下降，各时点均低于对照组，尤其是躯体化。在治疗2周末，观察组HAMD、HAMA及SCL-90的躯体化、抑郁因子、焦虑因子评分均明显低于对照组，提示小剂量帕利哌酮联合度洛西汀治疗起效快，治愈率高，尤其在躯体症状改善方面；这与国外报道基本吻合[17]。帕利哌酮是利醅酮的主要代谢产物，其通过阻断D2受体，改善患者的先占观念及痛苦体验；帕利哌酮还通过阻断5HT和NE能神经元突触前膜的α受体，使突触前膜去极化，突触囊泡内的5-HT、NE释放入触间隙，增强5-HT、NE的神经传递，从而表现出抗抑郁活性；帕利哌酮对5-HT受体也有较强的阻断作用，具有抗抑郁、改善昼夜节律及睡眠结构的作用[18]。

本研究结果显示，小剂量使用帕利哌酮并不增加不良反应发生率。观察组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。两组患者主要的不良反应有恶心、口干、头晕、乏力等，多发生在疗程的前2周，早期可予维生素B6缓解；随着治疗时间的延长，多数患者能耐受，无需特殊处理。盐酸度洛西汀肠溶胶囊主要经肝脏代谢，涉及两种P450酶（CYP2D6、CYP1A2）。帕利哌酮在体内主要经肾脏代谢，体外研究结果显示CYP2D6、CYP3A4参与帕利哌酮的代谢很少。因此，帕利哌酮与度洛西汀之间相互作用较少，几乎不会产生临床意义上的不良反应。其次，帕利哌酮缓释片使用新的渗透泵型控释系统，血药浓度更为平稳，具有良好的安全性，与盐酸度洛西丁肠溶胶囊联合使用并不会增加不良反应发生率。

综上所述，小剂量帕利哌酮联合度洛西汀治疗躯体化障碍具有增效作用，对躯体疼痛患者的疗效更佳，且不增加药物不良反应，值得在临床推广。但是，本研究临床病例较少，随访时间较短，其维持治疗的疗效有待进一步探索。