机器人辅助技术与普通腹腔镜手术行根治性膀胱切除术的效果比较

黄新冕 郑玮 王帅 祁小龙 张琦 刘锋 张大宏

膀胱癌发病率在全球所有恶性肿瘤中排第11位，在男性恶性肿瘤中排第7位[1]。2015年我国膀胱癌发病率为80.5‰，死亡率为32.9‰，其中男性患者的发病率和死亡率分别为62.1‰和25.1‰[2]。开放膀胱癌根治性切除术及盆腔淋巴结清扫是肌层浸润型膀胱癌的传统标准治疗方式，但开放膀胱癌根治性切除术后并发症发生率往往较高。随着微创技术的发展，腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜手术逐渐成为泌尿外科医生治疗膀胱癌的主流选择。相较于普通腹腔镜手术，机器人辅助技术的优点如下：三维图像、图像可放大、机械臂灵活、操作方式符合人体工学[3]。目前研究多集中于机器人辅助技术与开放手术的临床效果比较[4-8]，本文对机器人辅助技术与普通腹腔镜手术行膀胱癌根治性切除术的效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2015年1月至2017年12月本院初诊为膀胱癌且接受腹腔镜膀胱癌根治性切除术（laparoscopic radical cystectomy，LRC）或机器人辅助膀胱癌根治性切除术（robot assisted radical cystectomy，RARC）的159例患者临床资料，其中LRC组84例，RARC组75例；两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、腹部或盆部手术史、新辅助化疗史、尿流改道方式、病理类型、T分期等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 观测指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术中输血比例、术中输血量、术后进食时间、住院时间及并发症发生率等指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析时，连续变量采用线性回归检验，分类变量采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 与LRC组比较，RARC组手术时间较长（P＜0.05），术后并发症发生率较高（P＜0.05）；两组患者术中出血量、术中输血比例、术中输血量、术后进食时间、住院时间等比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 2。

2.2 多因素分析结果 考虑到患者的个人史、既往史及术后病理结果对统计学结果存在影响，故调整了两组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、手术史、新辅助化疗史、病理类型、T分期、尿流改道方式等因素后，对各项结果进行回归分析。结果发现仅手术时间差异有统计学意义（OR=42.96，95%CI：19.03～66.88，P＜0.05），相较于LRC，RARC组手术时间更长。

3 讨论

开放膀胱癌根治性切除术是治疗膀胱癌的金标准术式，但存在并发症较多的问题。随着微创技术的发展，腹腔镜于机器人辅助技术被更多用于膀胱癌根治术中。有文献报道，手术患者术前基本特征，如年龄、BMI、新辅助化疗等，可能与术后并发症发生风险有关[9]。Johnson等[10]认为根治性膀胱全切除术患者的术前营养状况可能与术后并发症有关。Reyes等[11]认为BMI是发生感染相关并发症的危险因素。Kouba等[12]发现接受根治性膀胱全切除术及回肠膀胱术的患者中，肥胖患者发生吻合口相关并发症的比例较高。Shabsigh等[13]认为手术患者的性别、年龄、既往手术史、尿道改流方式等可能与术后并发症的发生有关。尽管具体机制尚未明确，但以上因素对手术患者围术期结果及术后并发症发生率的影响是存在的。因此，笔者结合相关文献的结果及临床实际情况，调整了不同手术方式组患者的年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、手术史、新辅助化疗史、病理类型、T分期、尿流改道方式等干扰因素。

本研究结果发现，RARC组患者手术时间明显长于LRC组，这与Teishima等[8]研究结果不同。相比于腹腔镜手术，机器人辅助技术需要完成机器人设备的入坞对接、切除完成后机器人设备的脱离与出坞等过程，因此会延长手术时间。考虑到临床实际手术过程，机器人辅助手术的常规准备时间约55min，且术中多为全腔镜下行尿流改道，因此实际手术时间可能短于腹腔镜手术，但需要更详细的统计。此外，两组患者术后进食时间比较差异无统计学意义，与Teishima等[8]研究结果一致。然而，Abraham等[14]研究表明RARC组患者术后进食时间明显短于LRC组，同时认为机器人辅助技术有助于术者牵引出较少的回肠段，从而避免肠管的干燥和蠕动减弱。

表1 两组患者一般资料比较

表2 2种术式效果比较的单因素分析结果

Kim等[15]研究发现两组患者术中输血比例差异无统计学意义。Khan等[16]报道RARC组患者术中输血比例明显低于LRC组。Abraham等[14]研究发现RARC组患者术中出血量、术中输血比例均低于LRC组。考虑到机器人辅助技术具有的光学放大功能、三维立体视野、高自由活动度的机器臂末端等技术优势和操作便利，外科医生在进行机器人手术时可以更大程度地避免解剖结构的破坏[17]。因此，在患者基本情况无统计学差异的前提下，理论上RARC组在术中出血量、术中输血比例、术中输血量等方面均应优于LRC组。但本研究结果发现，两组患者术中出血量、术中输血比例、术中输血量等指标比较，差异均无统计学意义。考虑原因是主刀医生具有丰富的腹腔镜手术经验，对盆腔解剖结构相当了解，而在早期使用机器人辅助技术行根治性膀胱切除术时，临床医生对机器人手术的经验相对不足。

Khan等[18]认为两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。Khan等[16]研究表明，RARC组患者术后并发症发生率明显低于LRC组。本研究单因素分析结果显示，LRC组术后并发症发生率明显低于RARC组；而多因素分析结果显示，两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。分析原因，可能是RARC组患者既往接受的诊疗效果不如LRC组，因此发生术后并发症的风险较大，并非手术本身所致。

综上所述，与普通腹腔镜手术比较，机器人辅助技术对膀胱癌的围手术期结果及术后并发症发生率方面无明显优势。考虑到本文的局限性，以及国内外比较RARC与LRC的文献较少，RARC在临床诊疗中的地位和作用，仍需更多、更深入的研究来证实。