脐动脉血酸中毒预测早期早产儿常见新生儿疾病患病率的价值分析

王智慧 李苑艳 严育宏 占思思 陈茜娜 徐约丹

早期早产儿是指34周以内分娩的早产儿，由于其胎龄小、体重低、各个器官系统发育未成熟，预后差异较大。对于有不良结局可能的早产儿进行早期识别与管理十分重要。早发型重度子痫前期（early onset severe preeclampsia，EOSP）是妊娠期高血压疾病进展到严重的阶段，妊娠34周前发病的重度子痫前期是导致胎儿早产的重要原因，与围生儿不良结局密切相关。脐动脉血气分析是胎儿出生时代谢状态的客观反映，早在1958年，James等[1]就建议使用脐动脉血气分析对新生儿出生情况进行评估，此后该方法被广泛用于评估新生儿出生状况及近远期预后情况。笔者对孕周29＋2～33＋6周的101例EOSP及111例健康孕妇早期早产儿进行脐动脉血气分析，以探讨脐动脉血酸中毒预测早期早产儿常见新生儿疾病患病率的临床价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2018年7月本院产科收治的212例单胎活产孕妇为研究对象；年龄19～42（28.63±4.65）岁；孕周29＋2～33＋6（31.94±1.14）周。纳入标准：（1）单胎妊娠，胎儿存活；（2）末次月经结合孕早期B超推算孕周28～＜34周；（3）无影响胎盘功能及胎儿胎盘血流灌注的疾病，如慢性高血压、糖尿病、妊娠期糖尿病、系统性红斑狼疮等；（4）无胎儿畸形及染色体异常；（5）告知研究目的及严格保密原则后，自愿参与研究。其中EOSP孕妇101例（EOSP组，参照《妇产科学》第9版诊断[2]），健康孕妇111例（健康组）；两组孕妇年龄、产次、BMI、胎龄、孕期体重增加量、急诊剖宫产所占比例等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集入组孕妇年龄、孕产次、BMI、孕期体重增加量、孕周（依据末次月经及孕7～14周的B超推算）以及新生儿性别、出生体重、1min Apgar评分、脐动脉血气分析结果、常见新生儿疾病患病率等资料。

1.2.2 诊断标准 （1）新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）：临床表现为进行性呼吸窘迫，包括呻吟、紫绀、呼吸急促、吸气性三凹征，甚至呼吸衰竭，结合X线胸片检查提示典型支气管充气征及毛玻璃样改变可诊断[3]。（2）病理性黄疸：出生24h内出现黄疽；黄疸退而复现；早产儿血清胆红素＞257μmol/L；早产儿黄疽持续4周以上；血清结合胆红素＞34μmol/L；满足以上任一项即可诊断[3]。（3）动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）：查体可发现心前区搏动增强、水冲脉，胸骨左缘第二肋间粗糙的收缩期杂音。超声心动图是最灵敏的检查方法，导管水平分流可作为判断PDA存在和严重程度的标准[4]。（4）新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）：参照《儿科学》诊断标准，临床表现结合影像学检查即可诊断[3]。（5）脐动脉血酸中毒：脐动脉血pH＜7.15、乳酸水平≥7mmol/L可诊断为脐动脉血酸中毒[5]。

1.2.3 脐动脉血气分析 胎儿娩出30s内，在靠近脐部5～10cm处剪取一段长15～20cm的脐带，使用动脉采血器（碧迪医疗器械上海有限公司，国械注进20153150005）采集脐动脉血1ml，使用丹麦雷度ABL800动脉血气分析仪即刻检测，记录pH值、碱剩余（BE）、乳酸等指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。总体脐动脉血pH、BE、乳酸水平之间的相关性分析采用Pearson相关。影响早产儿常见新生儿疾病患病率的影响因素分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早产儿一般情况 212例早期早产儿中，男105例，女 107 例；出生体重（1915.26±157.28）g；1min Apgar评分（8.87±1.22）分；发生脐动脉血酸中毒 47例（22.2%），低1min Apgar评分 35例（16.5%），ICH 29例（13.7%），RDS 35例（16.5%），PDA 34例（16.0%），病理性黄疸53例（25.0%）。

2.2 脐动脉血气分析结果 总体脐动脉血pH为6.97～7.40（7.25±0.98），BE 为-16.2～1.4（-4.34±3.5）mmol/L，乳酸水平为 1.2～16.2（5.06±2.53）mmol/L；总体脐动脉血pH 与乳酸水平呈负相关（r=-0.829，P＜0.05）、与 BE 水平呈正相关（r=0.758，P＜0.05），BE 水平与乳酸水平呈负相关（r=-0.765，P＜0.05）。与健康组比较，EOSP组早产儿脐动脉血pH、BE水平均较低，乳酸水平较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组早产儿脐动脉血气分析结果比较

2.3 两组早产儿脐动脉血酸中毒与常见新生儿疾病患病率的关系 EOSP组早产儿脐动脉血酸中毒发生率为28.7%，明显高于健康组的16.2%，差异有统计学意义（χ2=4.786，P＜0.05）。以低 1min Apgar评分、病理性黄疸、PDA、RDS、ICH为因变量，以是否发生脐动脉血酸中毒为自变量，矫正孕妇年龄、产次、孕周、胎膜早破、产前出血、急诊剖宫产、新生儿出生体重等因素后进行logistic回归分析，结果显示健康组早产儿脐动脉血酸中毒是低1min Apgar评分、RDS、ICH的影响因素（均P＜0.05），见表2；EOSP组早产儿脐动脉血酸中毒是低1min Apgar评分的影响因素（P＜0.05），见表 3。

表2 111例健康组早产儿脐动脉血酸中毒与常见新生儿疾病患病率的关系[例（%）]

表3 101例EOSP组新生儿脐动脉血酸中毒与常见新生儿疾病患病率的关系[例（%）]

3 讨论

Apgar评分可快速评估新生儿出生状况，但易受评分者主观判断的影响，有一定的局限性。尤其是早产儿，各器官系统发育尚未成熟，Apgar评分难以准确评估新生儿出生即刻情况。脐动脉血气分析结果代表新生儿在产程中血气变化的结局，是出生时代谢状态的客观反映，可以弥补Apgar评分的不足。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组在《新生儿窒息诊断的专家共识》中建议，Apgar评分仍用于评估新生儿出生情况；在有条件的医院或二级以上医院，新生儿出生后应即刻行脐动脉血气分析[6]。在脐动脉血气分析各项指标中，pH和BE具有相对稳定性，既往学者通常采用pH和BE评估新生儿出生时的状态。近年来研究发现，在新生儿窒息诊断及预后的评估中，脐动脉血乳酸水平具有较高的灵敏度和特异度[7]。本研究发现，脐动脉血pH与BE水平呈正相关、与乳酸水平呈负相关，BE水平与乳酸水平呈负相关，其中pH与乳酸水平的相关系数高于pH与BE水平的相关系数，提示pH联合乳酸水平能更好地反映脐动脉血酸中毒情况，这与White等[5]、Tuuli等[7]研究结果一致。分析两组早产儿脐动脉血气分析结果，发现EOSP组脐动脉血pH、BE水平均较健康组低，乳酸水平较高，脐动脉血酸中毒发生率较高，这与Yeh等[8]研究结果相符。考虑EOSP孕妇存在慢性宫内缺氧，使无氧分解增加，进而导致乳酸水平升高。

健康孕妇早期早产儿的肺泡表面活性物质缺乏，肺泡易发生萎缩而引起RDS，临床表现为进行性呼吸窘迫加重的综合征，是引起早产儿死亡的常见原因。本研究结果发现，健康孕妇早期早产儿脐动脉血酸中毒与RDS有关，与Okoye等[9]研究结果一致。Sabol等[10]研究表明，即使在新生儿一般状态良好的情况下，脐动脉血酸中毒者发生RDS的概率明显增加，可能与缺氧及酸中毒抑制产生肺泡表面物质的酶系统活性，从而引起肺泡表明活性物质产生减少有关[11]。早产儿脑生发层基质的毛细血管发育未成熟，仅含内皮细胞，缺乏结缔组织支持，当血压波动时内皮细胞易发生崩解坏死而引起室管膜下出血，导致ICH[12]；若不能及时发现并处理，常会引起严重的中枢神经系统后遗症，甚至导致新生儿死亡。本研究结果发现，健康组脐动脉血酸中毒与ICH有关，与Malin等[13]研究结果相符。本研究还发现健康孕妇早期早产儿脐动脉血酸中毒是低1min Apgar评分的影响因素，与刘爽等[14]研究结果一致。

Locatelli等[15]报道孕妇子痫前期与新生儿脐动脉血酸中毒相关。Matsuo等[16]研究发现，子痫前期孕妇新生儿脐动脉血pH较低，BE水平较高，同时指出子痫前期胎盘血气交换能力下降，可能与胎儿生长模式有关。在子痫前期患者中，胎儿胎盘单位血容量灌注不足以及血氧交换障碍，会引起胎儿大脑及各器官组织氧气及营养物质供应不足，最终导致胎儿慢性缺氧并发生酸中毒。本研究结果显示，EOSP组早期早产儿脐动脉血酸中毒发生率明显高于健康组，提示EOSP可能引起胎儿宫内慢性缺氧与酸中毒。健康组仍有18例早期早产儿发生脐动脉血酸中毒，考虑原因是健康组产前出血、胎膜早破所占比例较高，会引起急性期缺氧，乳酸等无氧代谢产物明显增加[17]。

本研究发现，EOSP组脐动脉血酸中毒与RDS、ICH、PDA、病理性黄疸等常见新生儿疾病患病率均无关；这可能与EOSP组胎儿在子宫内经历较为漫长的缺氧环境，而心血管系统对这种慢性低氧环境的适应以及代偿作用有关。针对这种低氧环境与酸中毒，胎儿血流发生重新分配，首先满足心脏、脑、肾上腺等重要器官的血供，使胎儿大脑的氧代谢仍得以维持，并将损害降到最低。因此，尽管EOSP组脐动脉血酸中毒及常见新生儿疾病患病率均高于健康组，但脐动脉血酸中毒并不是EOSP组早产儿常见新生儿疾病患病率升高的影响因素；而健康组脐动脉血酸中毒与早产儿常见新生儿疾病患病率存在独立相关性。因此，本研究认为脐动脉血酸中毒预测健康孕妇早期早产儿常见新生儿疾病患病率具有一定的临床价值。