磁共振DWI结合胆囊窝扩大的MRI征象对肝硬化早期的诊断研究

祁红艳（通讯作者），黄红刚，刘艳红，陈新梅，冯永刚，张玉屏

（定西市人民医院放射科 甘肃 定西 743000）

肝硬化是一种慢性、进行性的肝细胞变性，早期是一个动态可逆过程，及时有效的治疗，可以避免早期肝硬化发展为慢性肝衰竭，因此，早期诊断在改善肝硬化患者预后方面有着非常重要的意义。

本实验将磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技术和胆囊窝扩大MRI征象两种方法相结合，探讨其在早期诊断肝硬化和肝硬化分期方面的应用价值，进而为临床早期治疗提供更多、更敏感的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有受试者均提前告知，签写知情同意书。

病变组：收集2016年3月至2018年4月在我院感染科住院，经临床诊断为肝硬化的患者。纳入标准：①无肝脏、胆囊切除病史；②肝脏无明显的巨大占位性病变；③治疗前经生物化学检查，Child-Pugh评分以2015年慢性乙型肝炎防治指南为诊断标准[2]。纳入69例为研究对象，其中Child A级36例，Child B、C级33例。男性41例，女性28例，年龄19～60岁。

对照组：纳入28例同期健康志愿者进行研究，其中男性17例，女性11例，年龄22～57岁。

1.2 仪器与检查方法

采用1.5T超导MRI扫描仪（德国Siemens公司Avanto），8通道相控阵体部线圈。扫描前患者禁食水约4～6小时以上，取头足仰卧位进入主磁场。所有受检者先行T1WI、T2WI序列常规扫描，再行DWI扫描，分别采集b值为400s/mm2、600s/mm2、800s/mm2的图像。

1.3 图像处理及分析

所有原始数据传输到工作站，采用双盲法由两位医师独立分析并达成共识。ADC数值测量选取肝门层面以上连续4个层面，在肝右叶选取感兴趣区域（ROI），约为105～107mm2，取其平均值用于统计分析。

胆囊窝测量，采取双盲法，以 Katsuyoshi等的标准[3]为基础，即 MRI显示肝右叶的前缘为扩大的胆囊窝外侧缘，肝左叶外侧段的外侧缘为胆囊窝的内侧缘，并且在相同层面看不到正常的肝左叶内侧段（方叶），充填的脂肪或肠管等取代扩大的胆囊窝。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件，符合正态分布ADC数据以均数±标准差表示，采用最小显著性差异LSD分析不同b值下各组ADC值的关系，以P＜0.05为差异有统计学意义 。运用敏感度等统计学指标分析胆囊窝扩大征象，运用ROC曲线分析ADC值与肝硬化的关系。

2 结果

2.1 正常对照组与肝硬化Child-Pugh分级相关性分析 见表1。

表1 正常对照组与肝硬化各级的ADC值（10-3mm2/s）方差分析

图1

图2

图3

2.2 各组之间ADC值两两比较LSD统计学分析 见表2。

表2 对照组、肝硬化各级ADC值LSD分析

2.3 胆囊窝扩大征象统计分析 见表3。

表3 胆囊窝扩大征象评价指标

2.4 不同b值下的ADC值ROC曲线比较

表4 不同b值下ADC值诊断肝硬化的ROC曲线对比

图4

3 讨论

肝硬化是各种原因导致的肝内结缔组织异常增多，细胞外基质在肝内过度沉淀。随着肝硬化程度不断加重，可引起门脉高压、肝性脑病等并发症[4]。因此，对肝硬化严重程度进行分期及评估，对指导临床合理治疗起着至关重要的作用。

磁共振DWI能够从分子水平反映活体组织在病理、生理状态下的自由扩散状况。当肝脏发生病变时，肝实质内含水量也会发生改变[5]，因此，利用 DWI技术测量 ADC值，可以显示不同阶段病程的发展变化。

本研究采用无创性方法，在对患者进行Child-Pugh分级的同时，结合ADC值和胆囊窝不同程度扩大的形态学改变，分析其演变特点，提高对肝硬化分级的诊断准确率。

DWI中b值大小的选取对ADC值的测量有着重要意义，目前尚无公认的参考值。有学者研究认为[6]，当b值介于400～600时可以较准确地测得肝脏 ADC值。也有学者认为，当b值为500或更高时显示为最佳[7]。国外文献报道，b值为400时，所测得的ADC值最为准确，可用于诊断和评价肝硬化。因此，综合以上文献，该研究选取400s/mm2，600s/mm2，800s/mm23个不同b值测量ADC值。

本研究结果表明，b值为400s/mm2时，正常组与 Child A之间差异有显著统计学意义（P＜0.01）（见表2），其AUC达到0.947，是确定是否患有肝硬化的最佳参数（见表4、图4）。因此，选取b值为400s/mm2时测量 ADC值更有利于检测肝硬化是否存在。而当 b值为600时，分析显示，Child A和Child BC级之间差异有显著统计学意义（P＜0.01）（见表2），其灵敏度为100（见表4）。因此，该b值下的ADC值可以很好的区分肝硬化的Child-Pugh分级，尤其对早期肝硬化与中晚期肝硬化的识别具有重要意义。与PatelJ所提出的在肝硬化患者中测量ADC值应选用较高b值以减少血流灌注影响的结论相符。因此，本研究认为，ADC值能为肝硬化诊断和分级提供有价值的参考指标。

文献报道肝硬化患者的ADC值低于正常肝脏，随着Child-Pugh级别递增，ADC值持续减低，ADC值的降低有助于动态观察病变的发展与转归。本文研究结果与此结论相一致（见表1）。

据Mitchell等报道，肝硬化时会引起其相邻胆囊窝扩大，胆囊窝扩大与肝硬化程度存在相关性。本研究表明，肝硬化组胆囊窝扩大明显高于对照组，其敏感度为91.5%，特异度为85%，该征象的高特异度表明，胆囊窝扩大征象是肝硬化患者较早出现的形态学改变，可以作为诊断早期肝硬化的方法（见表3）。同时随着肝硬化级别增高，胆囊窝扩大的发生几率也随之增大，由此可见，胆囊窝扩大征象可以从侧面进一步反映肝硬化程度。

综上所述，DWI作为一种无创性功能成像方法，对肝脏病变尤其是早期肝硬化病变的检出和诊断具有重要临床诊断意义。本研究采用多b值下测量ADC值，可以有效评估肝硬化患者的病情严重程度，并且与Child-Pugh分级呈明显相关性，同时肝外胆囊扩大征象也是肝硬化较早出现的形态学改变，综合应用以上两种无创性影像方法，能够为临床早期诊断及治疗提供一种全新、高效、准确的影像学方法。