早期添加乳清蛋白在提高卒中鼻饲患者肠内营养效果研究

臧丽丽，张 旋，唐亚男，尹 静

［作者单位］250031山东济南，解放军第九六○医院神经内科（臧丽丽，张旋，唐亚男，尹静）

急性脑卒中后营养不良与感染、压疮发生率升高及住院时间延长呈正相关，卒中后营养不良是预后不良的独立危险因素［1，2］，因此卒中患者的肠内营养问题越来越受到临床工作者重视。但是近年来研究多集中于能量达标补充方面，而对于蛋白补充的研究相对较少。蛋白质的补充不仅局限于提供氮源，维持瘦肉体，还包括参与形成机体代谢酶类、免疫球蛋白及构成细胞的结构，运输体内物质等［3］。笔者对住院卒中鼻饲患者肠内营养早期即添加乳清蛋白粉能提高患者营养水平方面取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在科2016年6月—2018年5月住院的卒中需鼻饲行肠内喂养患者128例为研究对象。样本量计算通过查阅文献获得两组患者的均值，通过样本量计算软件得到。按照患者住院编号采用简单随机分组方法分为观察组和对照组各64例，其中观察组脱落2例，对照组脱落1例。两组患者的纳入标准为：（1）符合脑卒中的诊断标准，年龄18～80岁；（2）营养不良风险评估（NRS2002）评分≥3 分，需要营养支持治疗；（3）急性胃肠功能损伤（AGI）评分为0～1级，住院后24 h内开始肠内营养；（4）标准吞咽功能筛查 （SSA）阳性，需要胃管喂养；（5）血液检查：肾功能正常；（6）肠内营养实施和乳清蛋白粉补充时间超过2周。排除标准为：（1）入院后低蛋白血症患者；（2）严重肺部感染患者；（3）静脉输注白蛋白患者；（4）对乳清蛋白质过敏患者。两组患者均签署知情同意书。两组患者在年龄、性别、疾病诊断、疾病严重程度（NIHSS评分）、NRS2002评分基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 两组患者住院后均由分管医师、护士、营养师根据患者的病情结合患者的NRS2002评分、AGI评分、SSA筛查结果，共同制定患者肠内营养实施计划，确定患者的肠内营养方式、计算患者肠内营养达标热量和蛋白。责任护士每天监测患者肠内营养耐受性，并使用集束化护理策略确保肠内营养患者输注规范性［4］。两组患者热量达标量按照20～25 Kcal/kg·d 补充［5］。 对照组患者住院后 24 h 开启肠内营养，2～3 d达到目标热量，未添加乳清蛋白粉。观察组患者开启肠内营养时间和目标热量达标热量计算方法和达到目标热量时间同对照组，同时在开启肠内营养同时增加乳清蛋白粉补充。乳清蛋白粉添加量计算方法为：患者每日所需要蛋白量减去肠内营养制剂中所包含蛋白含量。患者每日所需要蛋白量按照 1.2～2.0 g/kg计算［6］。乳清蛋白粉统一使用该院统一采购的纽特舒玛乳清蛋白粉，补充时间分别在肠内营养喂养间期。喂养者均由经过培训的责任护士进行喂养，配置流程参照生产厂家说明书进行，乳清蛋白含量以纯乳清蛋白为准，不包含辅料。两组患者在研究期间分别于住院后、住院后3周抽血查白蛋白、前白蛋白水平。三名参与课题研究使用皮褶厚度计测量肱三头肌皮褶厚度（TSF），记录值取三名护士测量值的平均数。上臂肌围（AMC）通过计算得到。参与课题研究及资料收集的护士均经过科室肠内营养小组的统一培训和考核。

1.3 观察指标 两组患者住院后、住院三周的血清白蛋白、前白蛋白水平、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度。血清白蛋白和前白蛋白通过抽血查生化指标测量。三头肌皮褶厚度TSF（mm）：在右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的重点，夹取与上肢长轴平行的皮褶，纵向测量。上臂肌围测量（AMC）=上臂围 AC（mm）-3.14x三头肌皮褶厚度TSF（mm）。

1.4 统计学处理 应用JMP 13.0软件对数据进行统计处理。计数资料采用百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；计量资料用x±s表示，两组间比较采用t检验或非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较 两组患者在性别、年龄、诊断、NIHSS评分、NRS 2002评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者住院后、住院3周营养水平比较观察组患者住院3周后血清白蛋白、前白蛋白水平、上臂肌围变化、三头肌皮褶厚度变化数值均高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表2。

表1 两组患者基本资料

表2 两组患者住院后、住院3周营养水平比较表

3 讨论

住院卒中患者吞咽障碍的发生率达37%~78%［7］，是导致卒中后营养不良的独立危险因素。近年来卒中患者的营养问题越来越受到临床工作者的重视，尽早对吞咽障碍的卒中患者进行早期肠内营养已经达成共识。重症卒中患者处于高分解、高代谢状态，能量需求增加，蛋白质更新加快。同时重症卒中患者高分解致体重和肌肉快速丢失，这与并发症和病死率增加明显相关。因此，危重症患者的营养支持在考虑能量达标的同时还应及时关注蛋白质摄入是否达到最优［8］。乳清蛋白在生物学上被称为“蛋白之王”，含有多种人体需要的必需氨基酸［9］。乳清蛋白能有效地改善营养状况，是临床各种治疗饮食或管喂饮食优质蛋白质的最好来源［10］。乳清蛋白是牛奶乳清中一类蛋白质的总称，包括α-乳清蛋白、β-乳球蛋白、血清清蛋白、免疫球蛋白、糖巨肽（GMP）、乳铁蛋白、乳过氧化物酶、β-微球蛋白、溶菌酶等［11］，其中 β-乳球蛋白 48%，α-乳清蛋白占19%，免疫球蛋白占8%，血清清蛋白占5%，这些蛋白质和多肽均各具有其独特生物活性，营养价值极高［12］。乳清蛋白及其水解产物的营养质量优于酪蛋白，可为肠内营养制剂提供优质氮源，其在纠正负氮平衡、促进创伤愈合、维持机体免疫力、增强机体抗感染等方面发挥重要作用。因此该研究对照组患者选用乳清蛋白作为卒中患者蛋白质补充来源。

血清白蛋白水平是体现卒中患者营养状态的重要指标。白蛋白是由人体肝脏分泌的一种高度可溶的蛋白分子，半衰期21 d。血清前白蛋白在体内总含量极少且半衰期短，可敏感地反映机体营养状况改变。肱三头肌皮褶厚度和上臂中点肌围是了解体内脂肪组织、评价肌肉蛋白质的指标［13］。以上指标可以较好地反应卒中患者的营养水平。有研究显示对低蛋白血症的危重患者进行早期添加乳清蛋白治疗可以提高患者的营养水平［14］。因为乳清蛋白是必需氨基酸亮氨酸的来源，亮氨酸在肌蛋白合成和肌肉生长中起着重要作用，饮食中含有较多的亮氨酸可以让患者获得更多的瘦肉组织。乳清蛋白中的亮氨酸含量明显高于酪蛋白中的含量，是大豆蛋白中亮氨酸含量的50%。因此乳清蛋白被认为是快速给肌肉提供营养的理想蛋白质。王秋梅等研究显示，老年患者补充热量的同时补充乳清蛋白有利于维持老年患者的肌肉质量［15］。另一项随机对照双盲研究显示，观察24周发现给予蛋白质补充的观察组患者瘦体组织量平均增加1.3 kg，而安慰剂组患者没有明显变化［16］。

目前临床上对危重患者大多使用肠内营养制剂作为营养能量补充的来源，但是能量虽然达标但是不能满足患者对蛋白的需求。所以临床上很多患者即使补充了足够的热量，白蛋白水平仍然在持续下降。该研究观察组患者在开启肠内营养的同时根据患者体重及时补充一定量的乳清蛋白。研究显示观察组患者在肠内营养开启同时按照指南要求给予补充乳清蛋白粉与对照组患者不补充乳清蛋白粉，在补充达标热量同等原则的条件下，两组患者在干预前的基线营养状态统计学无显著差异 （P＞0.05）。但是对照组补充乳清蛋白粉21 d后的白蛋白、前白蛋白、上臂肌围及肱三头肌皮褶厚度明显高于对照组患者，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。因此在肠内营养达标热量的同时早期添加乳清蛋白粉可以显著提高卒中患者肠内营养的效果。

卒中患者早期添加乳清蛋白可以提高患者的营养状态，值得临床推广，虽然研究显示乳清蛋白粉在鼻饲的卒中患者早期补充可以使患者受益，但是对于补充的最佳量仍需要进一步探索。同时也期待大样本量的多中心临床随机对照研究结果。