腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂的疗效观察

崔周艳，徐 凤

在腹部内脏器官中，脾脏是极易损伤的器官，若脾脏伴发病理变化，则破损概率更高［1］。脾破裂分为自发性、外伤性两种，外伤性脾破裂是由外界暴力所致，可致脾内出血，临床表现为左上腹疼痛、深呼吸加重疼痛等症状［2］。若脾脏破损程度高，则需实施脾切除手术治疗。近年来，腔镜技术在医学领域发展迅速，腹腔镜在脾破裂手术中应用广泛，且效果客观。为此，笔者对比观察300例外伤性脾破裂患者行开腹脾切除术与腹腔镜手术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年7月就治于笔者所在医院的300例外伤性脾破裂患者临床资料。纳入标准：经CT检查腹部显示脾破裂，腹部具外伤史，脾实质内、脾包膜局部可见高密度血肿，显示高密度线状或条状影；均合并腹腔内出血，脾损伤均是Ⅰ～Ⅳ级，符合腹腔镜手术指征，血流动力学稳定，自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：腹部手术史、肝硬化脾肿大、粉碎性脾破裂、迟发性脾破裂、腹内其他脏器损伤、功能不全、凝血障碍及耐受性差等患者。按不同手术方案分2组，观察组150 例，男女比例 81∶69；年龄 21～76 岁，平均（48.51±10.84） 岁； 出血量 310～790 ml， 平均（550.26±240.32）ml。 对照组 150 例， 男女比例 95∶55；年龄 24～71 岁，平均（46.37±11.27）岁；出血量315～825 ml，平均（570.41±255.31） ml。 两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，且研究取得医院医学伦理委员会准许。

1.2 方法 （1）对照组行开腹脾切除术：取仰卧位，全麻，垫高头部，腹正中做约20 cm切口，逐层切开，从下至上予超声刀离断脾胃韧带，结扎脾动脉，暴露并切断脾蒂，止血，留置引流管，缝合切口。（2）观察组行腹腔镜手术：取仰卧位，全麻，脐缘约1 cm做切口，建立气腹，腹腔镜置入。探查腹腔，协助患者右侧卧 30°～40°，取头高足低位，腔内、脾周围积血吸除，评估破损程度，Ⅰ级，破裂口行3.0Prolene线连续缝合，填充纱布止血；Ⅱ～Ⅳ级均行脾切除术，脾胃韧带分离，小网膜囊确认，腹腔镜直线切割，露出脾门，超声刀离断脾膈、脾结肠韧带，腹腔镜直线切割脾蒂，脾切除，腹腔冲洗，清除积血，脾窝深层留置引流管，操作孔从左侧腋前线引出，延伸至脐部切口，标本取出，术毕。

1.3 观察指标与评价标准 观察两组手术情况及并发症，记录两组术后免疫学指标水平变化，包括IgA、IgG、IgM。 根据视觉疼痛模拟法（VAS）评估疼痛，分值 0～10 分，分数与疼痛呈正比［3］。

1.4 统计学分析 SPSS 21.0软件分析数据，正态计量资料以（x±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，计数资料以［n（%）］表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床手术指标情况比较 观察组手术时间相较于对照组短，出血量较少，且疼痛评分较低，排气、住院时间相较于对照组均较短（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床手术指标情况比较（x±s）

2.2 两组术后并发症情况比较 观察组术后出现4例脾热、4例脾窝积液、4例切口脂肪液化；对照组术后出现14例切口感染、7例切口裂伤、7例皮下气肿、11例脾热、7例脾窝积液，11例切口脂肪液化；观察组术后并发症发生率8.00%，低于对照组38.00%（P＜0.05，χ2=38.1141）。

2.3 两组术后免疫指标比较 观察组术后3 d的IgA、IgG、IgM 水平分别为（2.71±0.36） mg/L、（13.05±0.47）mg/L、（2.46±0.15）mg/L， 均显著高于对照组术后 3 d的 IgA、IgG、IgM 水平（1.51±0.23）mg/L、（7.84±0.33） mg/L、（0.91±0.27） mg/L，两组比较差异具统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脾脏具有丰富血供，但由于组织脆弱，一旦受到外界暴力，可致脾破裂，引起腹腔出血，严重者可致患者死亡［4］。临床根据脾损伤级别进行外伤性脾破裂治疗，Ⅰ级损伤通常行保守治疗，Ⅱ～Ⅳ级损伤则行手术治疗，并尽可能将脾组织保留［5-7］。腹腔镜脾切除术于1994年首次应用于血小板减少性紫癜治疗中，该术式具微创、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势，在临床外科术中应用广泛。该研究对收治的外伤性脾破裂患者行腹腔镜手术治疗，结果显示：观察组手术时间、排气时间、住院时间比对照组短，出血量比对照组少，且VAS评分比对照组低；与李永双等［8］研究结果相似，可见，外伤性脾破裂采用腹腔镜手术能缩短手术时间，减少出血量，术后恢复快。在腹腔镜术中，采取二级脾蒂离断法切除脾脏，并将脾动脉结扎，脾蒂、胃短血管进行良好处理，能减少术中出血［9，10］。 同时，基于上述方法，采用吻合器对脾蒂、脾胃韧带行离断切割，能加快脾脏切除，缩短手术时长［11］。手术视野在腹腔镜下充分暴露，可以精确操作超声刀等手术器械，减少组织、肠管损害，从而减少出血［12，13］。 该研究显示：观察组术后并发症发生率8.00%，比对照组38.00%低；与罗晓峰等［14］研究结果相似，进一步说明腹腔镜手术的安全性高。脾脏是机体周围淋巴最大的器官，能生成大量具有免疫活性的细胞因子，调节机体免疫，并发挥内分泌、抗感染、抗肿瘤等作用［15，16］。从该研究结果看，观察组术后IgA、IgG、IgM水平均比对照组高；表明腹腔镜手术能减少患者机体创伤，减轻机体免疫功能的损伤，维持免疫状态，加快机体恢复。针对腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂，得出：（1）术者严格手术操作，确保技术精良；（2）掌握手术适应证，应急预案提前制定，最大限度降低手术风险；（3）术式按脾脏的血管损伤、破裂程度选择，尽量保留脾脏，若患者为儿童，需自体移植部分脾组织，以预防术后凶险性感染；（4）脾门部分离采用超声刀，可以将血管周围脂肪组织剥离，且不损害血管，尽量性锐性分离，能避免脾包膜撕裂；（5）脾蒂主干短、分支长，可先夹闭脾动脉，再绕过脾脏2次远圈套结扎，钛夹夹闭近脾门的脾静脉并切断，防止钛夹松落致出血难以控制［17-20］。