32例爆炸致非穿透性角膜外伤临床治疗分析

曾明范

爆炸伤因为事发突然和喷射范围广，可导致眼结膜、角膜大面积热烧伤和大量角膜浅层及深层异物。爆炸性眼外伤以非穿透性角膜外伤为主，偶有眼球穿通伤。如何及时、有效处理爆炸性角膜外伤，促进损伤修复，减少患者视功能损失，值得探讨。该研究收集32例爆炸性角膜外伤 （排除角膜穿通伤），根据不同损伤情况做不同治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月—2016年6月到笔者所在科就诊32例爆炸性角膜外伤 （排除角膜穿通伤），男 28例（32 眼），女 4 例（6眼）；年龄 8～40 岁，平均30．74岁。病程1～12 d。致病原因：雷管及鞭炮炸伤20例24眼，爆炸性热烧伤7例9眼，轮胎爆炸伤5例5眼。伤者职业：矿山工人17例，修理厂工人5例，油田工人5例，胶片厂工人2例；儿童3例。除鞭炮炸伤发生在家庭以外，其余爆炸伤均发生在工作地（矿山、油田、修理厂、胶片厂）。所有病例均行裂隙灯显微镜检查：均有球结膜充血水肿、糜烂，角膜浅层或深层异物、角膜上皮大范围剥脱（＞1/2角膜面积）、基质水肿。角膜板层裂伤长度＜3 mm者8眼，＞3 mm且伤口不规整伤口者30眼。32例患者均无前房渗漏。其中前房积血者2眼，虹膜根部离断者3眼，外伤性晶体混浊2眼，晶体脱位1眼。

1.2 治疗方法 所有患者均行丁卡因表面麻醉后生理盐水清洗结膜囊，清除结膜囊内异物。8眼角膜裂伤＜3 mm者，连接注射器的41/2无菌针头裂隙灯下挑出角膜浅层异物、抗生素眼膏涂眼加压包扎。

30眼角膜板层裂伤＞3 mm、伤口不规整伤口者合并角膜浅层或深层异物者，手术室显微镜下取异物：庆大霉素稀释液冲洗伤口后，异物针取出浅层异物；15度手术刀在异物旁做潜行隧道穿刺口，挑出深层异物；动作轻柔，避免刺穿角膜全层。清理角膜伤口处的污秽物及异物，10－0进口缝线间断缝合裂伤角膜瓣，尽量避免在角膜正中心安置缝线，近中央缝合时跨度要小，剪短线结、埋线。擦除水肿、糜烂的角膜上皮。

取出4℃冰箱内使用无水甘油保存2周内的羊膜组织，羊膜取自该院产科排除HCV、HIV、HBV及梅毒的健康剖宫产孕妇的羊膜胎盘。无菌条件下用青霉素50 μg/ml浸泡羊膜5～10 min，羊膜冲洗后遮盖全角膜达角膜缘外2 mm，8－0可吸收线行钟点位法、间断缝合固定羊膜于眼球筋膜及浅层巩膜上；羊膜上皮面朝上，绒毛面与角膜创面紧密贴合；避免羊膜下积液、积血及羊膜折叠，术毕剪去多余羊膜。结膜囊内涂抗生素眼膏。角膜板层裂伤＞3 mm、伤口不规整伤口者合并角膜浅层或深层异物者，异物剔除及角膜缝合后均行羊膜遮盖，术前均签署行羊膜遮盖术的知情同意书。

1.3 术后治疗 术后1 d，8眼浅层角膜异物角膜裂伤＜3 mm者打开后佩戴软性角膜接触镜。30眼角膜裂伤＞3 mm、伤口不规整行羊膜遮盖术者打开点眼。38眼均给予贝复舒眼用凝胶、普拉洛芬眼液、托百士眼膏点眼，每天各3～4次，1周后加用典必殊眼液，4次/d。前房积血者给予云南白药胶囊和复方血栓通胶囊口服；虹膜根部离断者和外伤性晶体混浊暂时不做处理，待二期手术治疗。

2 结果

8眼角膜裂伤＜3 mm、浅层角膜异物者术后1周角膜上皮愈合，遗留浅层角膜薄翳。

30眼角膜裂伤＞3 mm、伤口不规整伤口者合并角膜浅层或深层异物者术后3～4周羊膜溶解后观察到角膜上皮愈合；角膜裂伤瘢痕混浊。未发现角膜缝线引起角膜上皮迁延不愈，无角结膜感染病例。

随访 1～6 个月，84．21%（32/38 眼） 无角膜上皮层及基质层新生血管生长。38眼均未见细菌、病毒、真菌感染。据角膜裂伤程度、范围及角膜异物位置恢复不等视力。诊疗前后视力变化见表1。

表1 治疗前后视力对比数据表

3 讨论

爆炸性眼外伤是一种严重的外伤性疾病，致盲率极高。若治疗不及时或治疗不当，将会带来严重后果。以往研究发现爆炸伤患者约86．41%为男性［1］，可能与男性从事危险爆炸物相关的工作有关。该研究治疗患者多数从事开山凿石、大理石切割、汽修厂工作，少数为鞭炮炸伤；受伤地点多集中在工作地点。这与南阳市为农业城市，周边有山区、油田，手工业集中的环境有关。工人作业需要工程爆破和高能量切割，工厂和工人缺乏防护意识和防护措施，导致受伤率大大增加。

多数爆炸性眼外伤需综合手术。根据眼球解剖结构的损伤程度不同，有时还需要分次手术。手术主要分为眼球外和眼球内两部分。眼球外即角结膜损伤，手术修复包括清创、异物剔除、角膜伤口缝合。眼角膜除了保护眼球内组织外，其主要功能为光学性能，上皮是覆盖于角膜表面，是维持其光学透明性的特殊结构，占眼球总屈光力的70%。爆炸性角膜外伤后，如何恢复角膜透明性、恢复光学功能、恢复正常的角膜上皮组织成为治疗的难点。既往的角膜修复，采用局部点眼、服用维生素C、能量合剂和角膜移植、结膜瓣覆盖等方法，但常常存在角膜上皮修复不佳、新生血管长入、角膜薄翳、角膜白斑等问题［2］。对于爆炸伤导致的这种损伤程度较重的角膜外伤，传统的修复方法存在修复时间长、患者疼痛难忍、病情反复、容易感染等问题。而且对于不规整的角膜裂伤，缝合后角膜瘢痕混浊和角膜缘新生血管长入导致术后视力受到严重影响，不能有效提高患者术后生活质量［3］，甚至二期角膜板层移植或角膜移植术都会因为角膜新生血管、角膜慢性炎症存在而导致手术失败。采用羊膜遮盖术这种治疗方法，可以有效促进角膜上皮愈合、减轻瘢痕混浊和抑制新生血管生长。

目前羊膜覆盖及羊膜眼表重建在眼表疾病的治疗中应用广泛，临床研究证明羊膜上皮层具有促进角膜上皮愈合、减少瘢痕增生、抑制炎症反应和角膜血管化等功能［4］，其机制可能与羊膜上皮细胞分泌的细胞因子和免疫学特性有关［5］。李彬斌等［6］发现：人羊膜上皮细胞培养液可抑制角膜上皮促血管生长因子VEGF及bFGF的表达，抑制血管内皮细胞的增生和迁移，抑制新生血管生长。羊膜溶解过程还可以生成内皮抑素、血管抑素、组织金属蛋白酶抑制剂等，均可强烈抑制炎症反应调节炎性趋化介质表达，从而减轻角膜炎性反应，阻止角膜溶解。同时因为羊膜基底膜与眼表上皮成分类似，具有眼表面上皮细胞生长所需要的物质，可延长其生命，维持其克隆［7］。免疫学研究发现：羊膜基质中的免疫分子可以抑制转化生长因子的信号传导，抑制正常人角膜缘成纤维细胞的增殖和分化为纤维细胞［8］，减少瘢痕增生。

因为羊膜具有以上免疫学、分子生物学的优势，所以该实验采用羊膜遮盖术治疗复杂的爆炸性角膜外伤，并且取得较好疗效。总结手术经验，概括如下：（1）角膜裂伤后角膜上皮清创要彻底，避免上皮细胞在角膜板层残留，不利于伤口愈合及角膜上皮的重新移行、修复。但也不要搔刮过重，损伤基底膜，引起基底上皮的黏合机制障碍，上皮反复脱落。（2）角膜裂伤的缝线安置应尽量避开角膜中央，减少缝线引起的不规则散光；同时注意埋藏线结，避免线结刺激。（3）羊膜须与角膜上皮面相贴，因为两者组织学成分相同，促进上皮面快速上皮化；且利于术后抗炎眼液的渗透、吸收。（4）羊膜固定缝线以角膜缘外2～3 mm为宜，距角膜缘太近，会增加角膜缘干细胞损伤，不利于角膜缘干细胞移行，而且缝合时容易损伤角膜缘血管网出血，导致羊膜与角膜上皮面产生层间积血。（5）羊膜以新鲜生物学活性最佳。该院为综合医院，羊膜易得易取，但眼外伤属于急诊手术，临时取用易拖延手术时间、耽误病情，故采用甘油短期保存羊膜。临床观察，短期保存羊膜其生物学活性无大幅度下降［9］。（6）戴软性角膜接触镜的时间应超过3周，以保证新生上皮与基底膜牢固结合，佩戴时需要注意镜片的稳定性，避免过分移动加重刺激。该试验观察到84.21%（32/38眼）无角膜上皮层及基质层新生血管生长，远远低于结膜瓣遮盖术后的无新生血管生长率［10］。说明羊膜与传统的结膜瓣遮盖术相比，在抑制新生血管生长方面确有优势［11］。38眼均未见细菌、病毒、真菌感染，说明羊膜还具有非特异性抗病毒和抗细菌作用，遮盖后发生再次感染的风险极低。

因为该研究未选择角膜穿通伤和复合外伤的患者，患者治疗前均有不等视力，角膜修复后患者视力均有不同程度的改善，无视力下降的患者。患者的愈后视力有58.33%的患者视力集中在0.05～0.1，38.89%的患者愈后视力集中在0.1～0.4。与尹小磊等研究发现只有11.21%的眼外伤患者有0.1或更好的视力不相符［1］。

综上所述，对于爆炸性眼外伤，早期、及时、有效的处理至关重要［12］。损伤较轻的非穿透性角膜外伤，＜3 mm的创口可不缝合，在去除异物后坚持佩戴软性角膜接触镜有助于上皮修复；而创口＞3 mm的未穿透性角膜裂伤，清创缝合联合羊膜遮盖术在促进角膜上皮愈合、减轻瘢痕混浊和抑制新生血管生长方面疗效显著，而且取材方便，手术操作简单，亦可减少角膜外伤导致的低视力，值得基层医院推广采用。