牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物治疗颈椎病术后颈5神经根损伤的疗效观察

陈欣欣 阮昆鹏 张成勇 李继锋 王 晓

（河南大学淮河医院骨科，开封475000）

颈椎病单开门椎管扩大成形术、全椎板切除术、颈前路椎间融合内固定术后少数病人肩部疼痛、外展无力，被认为是颈5 (C5) 神经根损伤所致，多数病人远期预后良好，但是因病人疼痛较重，严重者可影响生活质量，降低手术满意度，如何能快速促进该并发症的恢复，目前国内外尚缺乏确实有效的治疗方法[1,2]。本研究将牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平）[3]应用于颈椎病术后C5神经根损伤病人，改善疼痛、快速恢复肩外展力量，为颈椎病术后并发C5神经根损伤的治疗提供资料。

方 法

1.一般资料

选择2014年1月至2017年6月在我院行单开门椎管扩大成形术、全椎板切除术、颈前路椎间融合内固定术治疗各型颈椎病病人共763例，其中64例术后出现C5神经根损伤，包括单开门椎管扩大成形术31例，全椎板切除术25例，颈前路椎间融合内固定术8例，发生在单侧53例，双侧11例；本研究64例中32例行神经妥乐平治疗，男21例，女11例，年龄46～71岁，平均58.9岁，另外32例行复合维生素B治疗，男18例，女14例，年龄44～74岁，平均56.6岁。

入选标准：64例病人表现为患肢外展和上举不同程度受限，伴有肩部疼痛，均没有对侧上肢和双下肢原有神经损害加重的现象；排除颈椎病外伤后四肢瘫或不全瘫行手术治疗病人；C5神经根损伤24 h内行CT和1.5TMRI证实没有开门后再关门现象、没有新的脊髓异常信号出现。行患肢肌电图(EMG)和运动诱发电位(MEP)检查：三角肌见少量自发电活动，C5支配肌MEP潜伏期延长，波幅下降。提示：C5神经根损伤。所有病人经本院伦理委员会批准并签署知情同意书。

2.治疗方法

A组：神经妥乐平组给予神经妥乐平针剂治疗（日本脏器制药株式会社，进口药品注册标准JS20010017，批准文号S20040070），7.2 NU+0.9%NS 100 ml，静脉滴注每日1次，连续14天。

B组：复合维生素，3片，每日3次口服，连续14天；其他治疗方法两组保持相同。

4.评估指标

根据Odom[4]颈椎病手术疗效评定标准比较两组病人出院时手术满意度；分别于C5神经根损伤24 h内、治疗后14天、30天、60天、90天、6个月、9个月及随访至术后1年行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Lovett肌力测量，比较两组病人疼痛和三角肌肌力的差异。取两位医生测量结果的平均值进行统计分析。VAS改善率=（C5神经根损伤24 h内VAS评分-治疗后VAS评分）/（10-治疗后VAS评分）×100%。在治疗第7天、14天化验血常规、尿常规、肝肾功能及电解质。

5.统计学方法

应用SPSS 17.0 统计软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±SD)表示，两组间、组内比较采用独立t检验或校正t检验，设P＜0.05为有统计学意义。

结 果

所有病人均获得随访，术后(18～90) h出现C5神经根损伤，平均39.1 h，于术后(14～17) d出院，平均15.3 d，C5神经根损伤的发生率4.67%。治疗第7天、14天化验血常规、尿常规、肝肾功能及电解质未见异常，未见其他不良反应；两组病人的年龄比较无明显差异(P＞ 0.05)，出院时Odom手术满意度评分之间的差异P= 0.008有统计学差异（P＜0.05，见表1）。

两组病人C5神经根损伤24 h内VAS评分、三角肌Lovett肌力，差异均无统计学意义(P＞ 0.05)，两组治疗14 d、30 d、60 d比较VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。比较两组的Lovett肌力分级评分在14 d、30 d、60 d、90 d的差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。神经妥乐平组治疗14 d改善率为85.7%，组内比较，神经妥乐平组60 d后VAS评分均小于1，90 d后肌力达到5级，无统计学意义(P＞ 0.05)。

表1 两组病人一般情况及Odom评分对比 (n = 32,±SD)

表1 两组病人一般情况及Odom评分对比 (n = 32,±SD)

神经妥乐平组复合维生素B组C5神经根损伤出现时间（小时）38.8±15.439.6±23.3年龄（年）58.8±10.056.6±10.1住院时间（天）15.1±0.915.4±0.9 Odom评分1.6±0.73.0±0.8

表2 两组治疗前后VAS评分变化 (n = 32,±SD)

表2 两组治疗前后VAS评分变化 (n = 32,±SD)

*P ＜0.05，与复合维生素B组相比

24 h14 d30 d60 d90 d神经妥乐平组9.00±0.272.81±0.44*1.38±0.32*0.88±0.23*0.56±0.15*复合维生素B组8.92±0.285.79±0.263.50±0.361.79±0.250.71±0.18

表3 两组治疗前后Lovett肌力变化 (n = 32,±SD)

表3 两组治疗前后Lovett肌力变化 (n = 32,±SD)

*P ＜0.05，与复合维生素B组相比

24 h14 d30 d60 d90 d神经妥乐平组2.00±0.273.75±0.25*4.6±0.18*4.88±0.13*5.0*复合维生素B组1.85±0.342.71±0.283.0±0.314.00±0.314.43±0.20

讨 论

1961年Scoville[5]首次报道了行颈椎板切除术后并发神经根损伤，颈椎生理曲度前突，一般情况颈5椎体位于颈椎生理前突的顶点，其所对应的C5神经根也位于前突的顶点，在颈椎的各种椎管扩大的手术后，C5神经根向后侧的位移最多，导致不同程度的造成术后C5神经根的牵拉，所以C5神经根损伤多见。C5神经根损伤主要表现为不同程度三角肌瘫和（或）伴有颈肩部疼痛， C5神经根较其他颈神经根短，且位于颈椎生理曲度的顶点是出现C5神经根损伤主要原因。Nobuhiro[6]应用经颅运动诱发电位对62位病人进行监测，术中所有病人MEP幅度没有显著降低，未发现脊髓或神经根的损伤，术后有3位病人出现C5神经根损伤，认为椎板成形术后C5神经根损伤是颈椎减压手术的并发症，与术中脊髓或神经根损伤无关。颈椎病病人术前神经根在椎管内的长度、角度与脊髓曲度相互适应，很少有神经根受牵拉的症状，行颈椎减压术后，颈脊髓向后漂移，改变了神经根与脊髓曲度相互适应的状态，加上椎间孔退变，很容易使神经根卡压于椎间孔周围，形成栓系效应，造成神经根损伤，出现神经根损伤[7]。 Chiba等[8]报道15例术后发生阶段性运动瘫痪病人，术后颈椎MRI都出现了高信号区，推测高信号区可能代表了颈髓减压后脊髓血流迅速再灌注，充血引起脊髓再灌注性损伤。有学者[9]分析了单开门(9.6%)和双开门(1.4%)椎管扩大成形术后C5神经根损伤发病率，指出：单开门椎管扩大成形术不对称减压造成脊髓不平衡的旋转是术后C5神经根损伤高发的原因。随着对这一并发症进一步的研究，越来越的研究结果表明颈椎病术后并发C5神经根损伤是多种因素共同作用的结果，针对不同病因综合应用药物及外科技术治疗，可取得良好的效果。

O' Tool[10]提出对术后C5神经根损伤病人采用椎间孔切开进行治疗，认为可以很快并彻底缓解病人临床症状。虽然切开椎间孔可以治疗C5神经根牵拉，但是可能形成术后颈椎不稳和后凸畸形，意味着远期更严重的脊髓损害。文献报道多数病人通过应用激素、神经保护药物，卧床休息，颈围制动，患肢功能锻炼后可较快恢复，一般在1年内症状明显改善；恢复所需时间与肌肉麻痹的严重程度成正比[11]。神经妥乐平是一种非蛋白生理活性物质，其成分从牛痘免疫病毒疫苗接种家兔的真皮中分离提取，副作用轻微，具有镇痛[10]、调节神经功能紊乱、修复细胞损伤的作用[12]，能够改善神经病理性疼痛，抑制下丘脑神经元的异常放电，促进神经轴突形成，通过激活细胞膜上的Na+-K+-ATP酶发挥保护缺氧状态下的神经元的作用，改善神经传导速度，同时还具有调节免疫的作用[13]。Ryohei[14]指出神经妥乐平的镇痛作用是通过激活下行疼痛抑制系统发挥作用，可增加5-HT的释放量，使后角神经元超级化，抑制疼痛冲动向中枢传导[15,16]。同时也作用于α2-肾上腺素受体和5-HT3系统，另外，在脊髓背侧角还可通过5-HT3受体，激活抑制性神经元GABA发挥镇痛作用。有学者研究神经妥乐平能促成纤维母细胞瘤细胞脑源性神经生长因子(BDNF) 表达，且呈时间依赖性和剂量双向性，不改变细胞形态和存活情况[17]。神经妥乐平能提高神经生长因子(NGF)的表达，而NGF 可以刺激交感神经元和感觉神经元的分化和生存[18]，但是神经妥乐平不受纳洛酮的拮抗影响，也不影响前列腺素合成，所以以镇痛作用不同于阿片类、非甾体类镇痛药物[19]。

本次研究神经妥乐平组治疗14 d后VAS评分平均值明显减低，改善率达85.7%，三角肌肌力(Lovett)治疗30天后大于4级；与复合维生素B组相比明显减轻疼痛、缩短C5神经根损伤恢复时间，提高手术满意度，无不良反应发生，由于颈椎病术后C5神经根损伤发病率低，病例少，随访时间短，缺乏对远期疗效的观察；神经妥乐平剂量、应用时间与临床疗效的具体关系还有待于进一步研究。