弧刃针治疗胸小肌综合征41例临床报告*

王学昌 马迎存 曹 楠 张中义 都帅刚 程少丹 刘延青

（1河南省中医院疼痛科，郑州450002；2新乡医学院第一附属医院康复科，新乡453100；3上海市光华中西医结合医院颈肩腰腿痛科，上海200052；4北京天坛医院疼痛科，北京100050）

胸小肌综合征[1,2]是指喙突与外侧胸小肌的后方间隙狭窄致使臂丛神经、锁骨下动静脉受压而引起上肢疼痛、感觉异常、血液循环障碍等一系列临床表现，因症状多发生在肩关节过度外展时，又称为过度外展综合征、超外展综合征；临床上需要与颈椎病、斜角肌综合征、腕管综合征等相鉴别，本病临床发病率低但并非罕见，但误诊率较高，目前对此研究报道甚少。本研究自2014年1月至2017年12月，共收治41例病人，均经过弧刃针[3](arc edge needle,AEN) 治疗后取得较好临床疗效，现报告如下：

方 法

1.一般资料

2014年1月至2017 年12月，选取河南省中医院疼痛科门诊收治的41例胸小肌综合征病人，男17例,女24例,年龄最大65岁,最小28岁 ,平均年龄 (48.1±11.8) 岁。所有病人签署知情同意书。

纳入标准：参照《积水潭骨科教程（第2版）》[1]和《中医筋伤学》[2]，拟定胸小肌综合征诊断标准：①放射性：疼痛沿上臂向腕手扩散；②多干性：上肢多个神经根分布区，特别是腕臂部的感觉异常、麻木、触觉减退；部分病人可出现无力甚或肌萎缩，腱反射减弱；③偶有血管受压表现：部分病人上肢（特别是手部）颜色苍白、发凉；④喙突及胸3～5肋软骨胸小肌起止点处可压痛；⑤试验：喙突内下部按压试验、喙突内下部神经叩击试验、昂首挺胸肩关节外展后伸试验，可诱发甚或加重原有症状；⑥电生理检查提示神经传导速度减慢或F波传导速度减慢等；⑦排除颈部肿瘤、颈椎病、斜角肌综合征、喙锁综合征、桡管综合征、尺管综合征、腕管综合征、雷诺氏病等疾病。

排除标准：①感染、发热者；②凝血功能严重障碍；③急性心脑血管等疾病；④精神异常者；⑤认知功能明显减退者。

2.治疗方法

①体位：仰卧位，屈肘90°，患肩轻度外展外旋平放床面，暴露肩部前方。②标记：在胸小肌喙突附着点探寻质硬、瘢痕、条索等灶点，并作标记。③常规消毒、铺巾。④操作：选取0.7 mm×38 mm弧刃针，使针体与皮肤垂直，快速进针，直达皮下，缓慢探寻，细细体会手下感觉，垂直胸小肌肌腱方向对灶点松解，多可闻及“咔”声响后，快速出针。⑤疗程：每周 1 次，症状消失无需再次治疗，如仍有症状，则需行第 2或3 次治疗，3 次为 1 疗程。

3.观察指标和评价方法

镇痛效果：采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)[4]评价病人治疗前、治疗后各时期（1 W、2 W和3 W）及随访24 W时疼痛程度。

麻木疗效：评定参照VAS拟定麻木程度分级：0分：无；1～3分：轻；4～6分：中；7～10分：重。

疗效评定：采用Macnab标准[5]评定疗效（优：疼痛消失、无运动功能受限、恢复原来的工作和生活。良：偶有疼痛、原有症状大部分消失、活动轻度受限，对工作生活无影响。中：症状有改善、但仍有疼痛，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差别，甚至加重，需要进一步治疗）。

4.统计处理

结 果

1.采用弧刃针治疗后，病人在治疗后各时期（1 W、2 W和3 W）及随访24 W疼痛程度VAS评分较治疗前均明显降低（P＜0.01，见表1）。

2.病人麻木缓解程度，在治疗后1 W及2 W时有统计差异性(P＜0.05)，治疗后3 W及随访24 W时较治疗前明显好转（P＜0.01，见表2）。

3.疗效：共治疗41例，其中优27例(65.85%)，良11例 (26.83%)，中2例(4.88%)，差1例 (2.44%)，优良率为97.56%。

表1 病人治疗前与治疗后不同时间点的疼痛程度比较

表2 病人治疗前与治疗后不同时间点的麻木程度比较

讨 论

胸小肌综合征临床相对少见，通过中国知网及维普、万网搜索“胸小肌综合征”或“过度外展综合征”等关键词，30年来，报道甚少，其内容语焉不详，且更多的是与颈肋综合征和前斜角综合征一起笼统的被统称作胸廓出口综合征。

胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3～5肋软骨前面，向外上方止于肩胛骨的喙突。其功能是：近固定时，使肩胛骨向前、下降和下回旋；远固定时，提肋助吸气。在胸小肌接近肩胛喙突止点处的深层后方形成一管道，称为胸小肌管道，有臂丛神经的内侧束、后束、外侧束自内向外依次通过，并伴有锁骨下动、静脉为主的神经血管束走形于此。急性外伤、慢性劳损、肋软骨病变等原因，均可导致胸小肌或后方的肋软骨及其间隙内脂肪组织等发生炎症、水肿，早期表现急性炎症水肿，刺激神经，即可诱发出疼痛；长期会导致胸小肌相对发生痉挛、挛缩，胸小肌管道容积减小，压力增高，当上肢外展动作时，如：骑车、上举、外展等，可导致胸小肌进一步紧张，而走形于其中的神经血管束将受到卡压刺激，亦可导致其所支配区域发生疼痛、感觉异常、血液循环障碍等一系列临床表现。临床发现，胸小肌综合征病人中，中老年者较多，且部分有含胸、圆背、肩部不同程度旋前体位（17例），导致胸小肌肌肉相对紧张、挛缩，若此时患肩过度外展，胸小肌张力必然增加，胸小肌管道内压力也相对增加，其内的血管神经束必定更易受到卡压，故更容易发生本病。

胸小肌综合征临床相对少见，但并非罕见，所引起上肢麻木疼痛，与神经根型颈椎病、腕管综合征、斜角肌综合征等有很多相似之处，相对较难鉴别、容易混淆，再加上大家对此疾病认识不足，又没有较好的治疗方法，而不被广大医家重视。目前临床急需一个诊断标准，以提高大家对此病的认识，本文抛砖引玉，上述标准可能还有较多不足之处，还请斧正。

本病传统治疗以手法、药物治疗为主[2]，故疗效不一；保守疗效差或症状加重者，有学者建议手术治疗[6]，但手术创伤大，费用高，一般不为病人接受，也不利于基层推广。本病治疗应该遵循治疗筋伤四原则[7]：早期神经炎症水肿，表现以疼痛为主者，药物消炎或注射即可；对于胸小肌挛缩、硬化 “卡压”为主者，后期临床表现为麻木、疼痛、肌力异常者，应“松解粘连、减张”以解除卡压。

临床发现，经皮弧刃针闭合胸小肌松解治疗效果满意，一般无需手术。但是对于卡压明显，病程较长，神经损害较为严重者，临床松解亦效果较好，但神经恢复需要一个过程，一般需要3～6月，甚至更久。本组病例中，有2例病人，24 W观察，虽有改善，但仍有麻木的原因，就在于此。

关于AEN，又名弧刃针刀(arc edge needle scalpel,AENS)、微型弧刃手术刀(mirco arc edge scalpel,MAES)，是手术刀、针灸针、注射针完美结合，其优点如下[3,8,9]：①无需麻醉：刃口仅0.2 mm，操作时，阻力小，更锋利，且相对仅有针灸针的微痛。②损伤小，松解力度大：其刃实际为“弧”刃及“V”型刃的复合结构，刃长相对较大(1.099 mm)，故可“以0.2 mm的刃口、0.7 mm的损伤、达到1.099 mm的松解效果”。③由于其空心结构，可依据尾部是否有血液渗出而判断是否有无损伤血管，如有血管损伤，可引流出血液，减少组织粘连、瘢痕。④弧刃针松解过程中，对于钝厚、质硬组织（如病变的浅、深筋膜、腱鞘、硬结、瘢痕等）， “顶触感”、“咔声响”、“落空感”和“层次感”明显，是判定“病变组织”、“组织层次”、“松解完全与否”和“治疗效果”的客观依据，犹如内镜“可视化”，为循证医学提供支持。

本文研究发现，在诊断明确的基础上，精确定点，用弧刃针治疗后，病人在治疗后各时期（1W、2 W和3 W）及随访24 W时疼痛程度(VAS)评分、麻木程度较治疗前均明显降低，有统计差异性，总优良率高达97.56%。

综上所述，弧刃针治疗胸小肌综合征疗效显著，安全，具有临床应用价值，值得推广。