合理约束策略影响ICU患者谵妄发生率的效果分析

王金华　杨细妹　尹敏　董芳芳　黄红梅

【摘要】 目的：探究合理约束策略影响ICU患者谵妄发生率的效果。方法：选取2018年1-12月笔者所在医院收治的60例ICU患者，根据护理方法分为试验组与对照组，各30例。试验组实施合理身体约束策略，对照组实施常规身体约束策略，观察两组患者不同时间点的谵妄总发生率、不良事件发生率。结果：试验组不良事件发生率为10.00%、谵妄总发生率为26.67%，分别低于对照组的33.33%、56.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：合理约束策略应用于ICU患者谵妄发生预防中有着明显的效果，降低不良反应事件发生率与谵妄发生率，值得临床进一步运用。

【关键词】 身体约束; 谵妄; ICU; 护理干预

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.075 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）25-0-03

Effect of Reasonable Restraint Strategy on the Incidence of Delirium Patients in ICU/WANG Jinhua，YANG Ximei，YIN Min，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-180

【Abstract】 Objective：To explore the effect of reasonable restraint strategy on the incidence of delirium in ICU patients.Method：A total of 60 ICU patients admitted to our hospital from January to December 2018 were enrolled.The patients were divided into experimental group and control group according to the nursing method，30 cases in each group.The experimental group implemented a reasonable body restraint strategy and the control group implemented routine.The body restraint strategy was used to observe the total incidence of delirium of different time points and the incidence of adverse events.Result：The incidence of adverse events in the experimental group was 10.00%，and the total incidence of delirium was 26.67%，which were lower than the control group of 33.33% and 56.67%，respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The reasonable restraint strategy has obvious effects in the prevention of delirium in patients with ICU.It reduces the incidence of adverse events and the incidence of delirium，which is worthy of further clinical application.

【Key words】 Body constraints; Delirium; ICU; Nursing intervention

First-authors address：Changan Hospital of Dongguan，Dongguan 523843，China

譫妄是公认的发生于ICU患者的严重事件，发生率为30%～87%。谵妄常导致躯体及认知功能下降，增加意外拔管、坠床的风险，甚至死亡。保护性约束是保障躁动患者生命安全，保证治疗、护理顺利进行的重要措施。目前过度约束、不恰当的约束现象普遍存在，不仅不能预防患者拔管，还可能加重患者烦躁、谵妄，甚至自伤情况，增加患者的病死率和住院费用。有研究显示，未经评估采取约束发生躁动的患者数量是不约束患者的3倍以上[1]。以往临床常采用身体约束来控制患者躯体活动、限制患者使用身体自由的治疗方法[2]。身体约束在国外使用案例极多，大多运用在危重症患者术后1～3 d，以预防由谵妄出现的躁动不安、试图拔除气管插管、妄想、定向障碍、攻击性行为等不良事件[3]。虽然针对性此类患者采用身体约束治疗方法有许多好处，但随着临床深入研究，该方法会对患者心理、生理、社会交往等方面有严重消极影响，故合理的身体约束极为重要[4]。因此，本研究拟构建ICU患者谵妄评估约束分级方案，旨在明确约束的量化、强度化的指标，规范护理约束行为，为促进患者安全管理提供依据，具体内容阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1-12月笔者所在医院收治的60例ICU患者，纳入标准：年龄>18岁;ICU治疗时间>24 h;无精神障碍疾病;无用药禁忌证;术后生命体征平稳。排除标准：有颅脑疾病、深度昏迷、神经系统疾病者;对精神药物依赖或近6个月服用精神活性药物者;哺乳期、妊娠期;年龄>80岁。患者与其家属已签署知情同意书。笔者所在医院伦理委员会组织已审批本次研究内容。根据护理方法分为试验组与对照组，每组30例。试验组男22例，女8例;年龄20～75岁;平均（44.21±1.25）岁;

入住ICU时间26～162 h，平均（76.32±3.68）h;多發伤4例，急性脑出血14例，重型颅脑损伤12例。对照组男20例，女10例;年龄21～76岁;平均（44.42±1.31）岁;入住ICU时间27～161 h，平均（76.42±3.27）h;多发伤3例，急性脑出血16例，重型颅脑损伤11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规身体约束策略，具体方法如下：（1）常规身体约束方法。约束肢体，将棉垫包裹在患者踝部与手腕，将保护带系于床沿，妥善固定约束带;约束肩部，在患者双侧腋下置入棉垫，保护带置于患者肩下，两侧穿过患者腋下和背后的保护带，在患者背部两侧交叉后分别固定在床头。每2小时松解1次约束带。（2）心理护理。鼓励患者说出自己的感受，倾听患者内心想方法。对于急躁、不安、恐惧者采用交谈法疏导;对于厌世、抑郁、焦虑者可采用听音乐法与交谈法转移其负性情绪。此外可通过为患者准备杂志、图书、电视机来减轻心理压力。（3）饮食护理。在患者身体约束期间为其调节饮食结构，如建议患者多进食蔬菜、易消化类、富含维生素C类，禁食辛辣类、生冷类食物。必要时给予患者使用神经营养药物，如维生素B1、维生素B6等。（4）并发症护理。每2小时松解于1次约束带，改变患者姿势，通过观察手腕、脚踝、腋下等部位皮肤有无红肿、破损、压疮等出现，按摩局部促进血液循环。对于局部皮肤擦伤者使用0.5%聚维酮碘溶液外涂。（5）健康知识教育。对于意识清醒患者向其宣教疾病诊断标准、护理方法等知识;对于意识未清醒者应向其家属宣教，纠正家属对身体约束策略错误认知。

试验组实施心理护理、饮食护理、并发症护理与对照组一致外，同时实施合理身体约束策略，（1）建立由护士长、护士及研究者组成的干预小组，研究者和护士长担任组长，负责监督、落实和动态评估干预措施是否规范。（2）培训。组长在培训阶段中起主导作用，组织并实施培训课程，强化和完善小组成员学习约束的知识、护理要点、ICU谵妄评估工具等。每8小时采用CAM-ICU量表评估患者谵妄症状情况，该工具包含4个基本特征，基本特征Ⅰ为意识状态急性改变或波动;基本特征Ⅱ为注意力障碍;基本特征Ⅲ为意识水平改变;基本特征Ⅳ为思维混乱;若患者以上特征均出现也为谵妄阳性。（3）不同谵妄约束措施。①1级约束。对基本特征Ⅰ、定向力正常、清醒、治疗性肌无力患者手掌部进行乒乓球拍包裹式约束，上肢关节可活动。②2级约束。对基本特征Ⅱ、无生命危险且留置引流管种类多（外周静脉导管、鼻胃管、经皮胃造瘘管、尿管、心电监护导联、引流管等）、意识模糊、定力稍微差患者双上肢约束，约束部位为腕部、肘部。③3级约束。对基本特征Ⅲ、疾病危及生命（颅内压监测仪器、肺动脉导管、脑室引流管、动脉导管、主动脉内球囊反搏等）患者进行双上肢约束，即1、2级约束法。④4级约束。对合并基本特征Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ者进行双上肢约束，手掌手指部位坐乒乓球拍包裹式约束，双上肢、手掌可轻度活动;使用肩带约束患者肩膀，对双下肢约束。约束前采用TIP评估患者是否使用保护性约束，评估患者皮肤温度、皮肤颜色、肢体活动度等，选择合适的约束工具与方法、约束时间[5]。（4）身体约束代替法。环境改变，将病房内尖锐物品、桌子、椅子去除，病房光线保持柔和，在治疗过程中减少噪音的发生;非典型抗精神药物治疗，根据患者病情给予氯丙嗪药物治疗。隐私保护：及时清理患者二便，清洁隐私部位，约束期间注意保护患者隐私。探访措施：鼓励患者家属多给予其关爱、协助护理人员护理患者。（5）加强特殊患者的管理。对于活动增多性谵妄者应鼓励患者携带自身熟悉的物品，并且在将身份标识手腕佩戴在其手腕上，减少其活动量;对于活动减少型谵妄者应鼓励患者熟悉环境，在病房内放置电视或收音机;对于混合型谵妄给予穿着特殊颜色病服便于辨认。（6）定期组织ICU医护人员学习身体约束策略知识，包含身体约束运用的误解、身体约束策略使用的证据、身体约束策略使用的目的、身体约束策略的使用原因、如何处理危机事件等内容。以提升身体约束策略实施有效性。

1.3 观察指标

观察两组患者术后12、24、48、72 h的谵妄总发生率及不良事件发生率。不良事件主要包括意外拔管、坠床、约束带挣脱、血液循环障碍、皮肤损害等[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良事件发生率对比

试验组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组谵妄发生情况对比

试验组12、24、48、72 h谵妄总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

当前临床还未明确ICU谵妄发病机制，部分临床研究者认为与患者自身因素、药物因素、睡眠剥夺、环境因素等有关。患者因素主要表现在自身疾病、年龄，有研究报道年龄>60岁且合并其他疾病者其术后谵妄发生率高于年龄<60岁无合并者。原因在于随着患者年龄增加，脑神经功能不断下降，加之老年人脑组织血谷灌注量少引起缺氧、代谢异常，极易发生谵妄[7]。药物因素主要表现为药物对患者致使脑功能异常，如大量使用利多卡因导致患者心律不齐[8]。环境因素主要表现在ICU中有各种监护仪器，患者频繁看到各种抢救、设备、其他患者死亡等极易患者出现负性情绪，造成心理压力过大[9]。睡眠剥夺因素主要表现在，术后由于躯体镇痛难以入睡，睡眠剥夺后>3 d部分患者出现焦虑、多疑、定向力障碍，加之ICU无法多次与外界沟通，病房内气氛不活跃，医护人员忙于诊治其他疾病，无法第一时间与患者沟通交流，部分患者还会出现恐惧、孤独等情绪，患者长期处于应激状态下，极易导致意外拔管、坠床等不良事件发生[10]。