孕早期甲状腺过氧化物酶抗体阴性亚临床甲状腺功能减退孕妇药物治疗的妊娠结局分析

徐 晔，沈 晔

(江苏省无锡市妇幼保健院 a.群保健科，b.计划生育科，江苏 无锡 214002)

妊娠期亚临床甲状腺功能减退(甲减)表明妊娠期的妇女其血清促甲状腺素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)已经高于特异参考值上限，血清游离甲状腺素(FreeThyroxine，FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(Free triiodothyronine，FT3)这两项指标均处于特异参考值之内。有学者研究表明，妊娠期亚临床甲减发生概率为0.4%～11%，会增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产等不良的妊娠结局风险[1]。甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb)作为一项显示甲状腺自身免疫性疾病的敏感指标，也是分析评估亚临床甲减发生病因及预后的重要指标[2，3]。对于亚临床甲减合并TPoAb阴性患者，是否给予左旋甲状激素替代治疗目前尚存在争议[4]。本文采取前瞻性研究的方法，分析孕早期TPOAb阴性亚临床甲减孕妇药物治疗与妊娠结局的关系，为孕早期TPOAb阴性亚临床甲减孕妇接受有效的治疗提供一定的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年8月至2017年12月孕早期(孕3月内)接受甲状腺功能检查并经临床确诊的TPOAb阴性亚临床甲减孕妇124例，均符合以下条件：①入选者均符合中华医学会分泌学分会等《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[5]相关亚临床甲减诊断标准；②TPOAb显示为阴性；③均为单胎；④本研究获得医院伦理委员会批准，孕妇及其家属均知情本研究，并签署知情同意书。排除：①孕前合并高血压、甲状腺疾病者；②自身存在免疫性疾病史的患者；③存在严重精神及认知障碍的患者。124例孕妇中初产妇86例，经产妇38例，年龄19～33岁[(27.95±3.18)岁]，确诊孕周5～12周[(9.29±1.45)周]。采用前瞻性研究的方法分为观察组63例与对照组61例，两组孕妇年龄、类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组TPOAb阴性亚临床甲减孕妇一般资料比较

1.2方法对照组接受常规饮食干预，包括补充叶酸、维生素B12、含碘食物，指导患者多食用牛奶、鱼肉、鸡蛋等优质蛋白，严格限制脂肪、胆固醇类食物摄入，禁食木薯、白菜、卷心菜等食物。观察组联合应用左旋甲状腺素钠片(生产厂家：德国默克医药公司，注册证号：H20100523，规格50 μg/片)治疗。超始剂量50～100 μg/d，每月检测1次甲状腺功能，根据检测结果以50 μg为调整剂量，使TSH达到并维持在美国内分泌协会指南推荐左旋甲状腺素钠片治疗亚临床甲减TSH目标范围内。孕早期(孕3个月)：TSH 0.1～2.5 mIU/L；孕中期(孕4～6月)：TSH 0.2～3.0 mIU/L；孕晚期(7～9月)：TSH 0.3～3.0 mIU/L[5]。

1.3观察指标①甲状腺激素水平：治疗前后，在患者空腹状态下抽取4 ml静脉血，通过3000 r/min离心操作，10 min后取血清，通过化学发光免疫法检测血清促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)等含量。试剂均购自罗氏公司。②妊娠结局：统计并对比两组患者妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血、早产、胎儿宫内窘迫等发生率，称量新生儿体重。

1.4统计学方法应用SPSS 21.0 软件对所有数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组孕妇甲状激素水平比较两组孕妇孕早期TSH、FT4比较差异无统计学意义(P> 0.05)；孕晚期，观察组与对照组TSH、FT4均明显低于孕早期(P< 0.05)，且观察组TSH低于对照组，FT4含量高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组TPOAb阴性亚临床甲减孕妇治疗前后甲状激素水平比较

a与同组孕早期比较，P< 0.05

2.2两组孕妇妊娠结局比较两组孕妇胎儿宫内窘迫比较差异无统计学意义(P> 0.05)，观察组患者妊娠期高血压、妊娠糖尿病、贫血、早产、低出生体重发生率低于对照组，且观察组新生儿体重高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 两组TPOAb阴性亚临床甲减孕妇妊娠结局比较

3 讨论

甲状腺激素是胎儿体格及神经系统生长发育不可或缺的一种调控激素，妊娠期甲状腺激素分泌不足可减少肾脏有效循环血量，诱发妊娠期高血压[6]；也能降低人绒毛膜促性腺激素水平，加大患者早产、流产风险；更多的文献研究认为，母体甲状腺激素低下对胎儿智力损伤是不可逆的[7，8]。TPOAb是一种甲状自身抗体，可通过激活细胞的毒性作用，导致甲状腺泡损伤，抑制甲状腺激素合成[9]。王亦丹等[10]研究报道妊娠期亚临床甲减者TPOAb阴性孕妇并未接受治疗患者容易发生早产、贫血等不良妊娠结局。李洪昌等[11]认为TPOAb阴性亚临床甲减对妊娠不良结局并无直接影响。可见对于亚临床甲减且TPOAb阴性孕妇，是否会对妊娠结局产生影响依然存在争议之中。

孕早期胎儿发育尚不完善，其机体生长、发育、代谢所需甲状腺激素均由母体提供，母体甲状腺激素减退肯定会对胎儿及孕妇产生不良影响[12]。左旋甲状腺素替代治疗通过合成左甲状腺素替代甲状腺自然分泌的甲状腺素，通过外周器官转化为T3，与T3受体结合稳定体内甲状腺素水平，显示出良好的安全性[13]。本次研究中，观察组根据TSH水平给予不同剂量左旋甲状腺素替代治疗，结果表明，孕晚期观察组孕妇TSH明显低于对照组，FT4含量则比对照组高。张洁芳等[14]也有类似研究结果的报告，且认为左甲状腺素钠用药剂量与TSH水平相关，提示左旋甲状腺素替代治疗有助于改善TPOAb阴性亚临床甲减孕妇甲状腺功能。

也有研究认为，孕晚期胎儿尽管能够分泌少量甲状腺激素，但并不能保证机体生长发育所需甲状腺激素供给，仍需从母体获取大量的甲状腺激素。也就是说，只有保证母体甲状腺功能完全恢复(或达到标准)，才能为胎儿提供足够的甲状腺激素资源[15]。左旋甲状腺素替代治疗是改善妊娠期亚临床甲减孕妇的有效方法。徐冬岩等[16]、刘荣欣等[17]研究报道，左旋甲状腺激素替代治疗可预防控制TPOAb阴性亚临床甲减孕妇妊娠期高血压、胎儿早产、流产发生率，本文通过比较两组妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血、早产、低出生体重、新生儿体重等指标，所得结论也支持上述文献观点。

综上所述，左旋甲状腺激素治疗有助于改善孕早期TPOAb阴性亚临床甲减孕妇甲状腺功能，减少妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血、早产等不良妊娠结局的发生。本文研究尚缺乏对胎儿体格发育及智力发育影响的长期观察，需要后续研究中去不断完善。