术后早期自控镇痛对老年髋关节置换患者血液流变性的影响

段宇睿，齐鹏亮，杨新颖

(成都市第六人民医院麻醉科，四川 成都 610051)

髋关节置换患者因长期髋关节疼痛或行动不便，部分甚至长期卧床，术后需要卧床制动数日，并且多发生于血液粘滞度高的老年人，深静脉血栓发生率明显增加[1]。血栓脱落栓塞会影响患者预后，甚至可能因大面积肺栓塞危及生命[2]。有研究显示血浆黏度升高与血栓形成密切相关，并且可作为临床血栓形成的预测因子[3]。疼痛是髋关节置换术后常见症状，疼痛程度剧烈，引起患者强烈应激反应，激发机体神经内分泌系统，引起血液流变性改变，尤其在术后48 h内[4]。既往研究显示，良好的术后镇痛可改善老年患者血液流变性[5]。本课题以老年髋关节置换患者为观察对象，探讨术后早期患者自控镇痛(PCA)对血液流变性影响。

1 资料与方法

1.1一般资料于2017年1月至2018年6月选取我院65～75岁、ASAⅠ～Ⅱ级、拟腰麻下髋关节置换患者120例，术前血压160/100 mmHg以上、空腹血糖8.3 mmol/L以上、戒烟1周以下、有明显心肺疾病、血液系统疾病、贫血、感染患者排除在外；围术期失血量>600 ml或输入异体血患者退出观察。采用随机数字表法随机分为PCA组和对照组(C组)各60例。所有纳入对象均签署知情同意。本研究经伦理委员会的批准。

1.2方法患者术前禁食12 h禁饮4 h。入室后用Dash-4000多参数监护仪监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度。建立静脉通道，麻醉前以8～10 ml/kg输入乳酸林格氏液，补充术前禁食禁饮丢失量。患者取患侧侧卧位，以腰3、4 间隙为腰麻穿刺点，回抽脑脊液通畅，缓慢推注局麻药(0.75%左布比卡因2 ml+10%G.S 1 ml)。患侧疼痛消失平面固定在胸10后，摆手术体位进行手术。术中输液以10～15 ml/(kg·h)速度输入乳酸林格氏液和聚明胶肽注射液，晶胶比例为1∶1，必要时给予麻黄碱，维持循环稳定[5]。PCA组，手术结束即刻静脉给予地佐辛5 mg、托烷司琼6 mg作为负荷剂量，再静脉持续输注镇痛泵药物(输入速度2 ml/h，患者自控给药剂量为0.5 ml/次，自控给药间隔时间为15 min[6])，镇痛泵采用盐酸氢吗啡酮0.04 mg/ml，托烷思琼18 mg，生理盐水150 ml，注入镇痛泵。C组无处理。

1.3血液流变性及血流动力学指标所有患者于麻醉前(T1)、术毕(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)，采集肘正中静脉血5 ml，注入肝素钠真空试管，4 h内用FASCO-3010DX全自动血流变快测仪(mk151659，武汉闽康医疗)检测血液流变性指标：高切变率全血黏度(Hηb)、低切变率全血黏度(Lηb)、血浆黏度(ηp)、全血还原黏度(ηr)、红细胞聚集指数(EAI)、红细胞刚性指数(ERI)。记录各时点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。

1.4疼痛评分采用临床通用的视觉模拟评分(VAS)[5]，用10cm长尺子，0 cm端表示“无痛”，10 cm端表示“剧痛”，中间表示不同程度疼痛。患者根据疼痛程度，在尺上标记，记录T2～5VAS评分。

1.5统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，均行正态分布及方差齐型检验，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般资料比较120例髋关节置换患者，PCA组60例患者15例拒绝使用PCA，C组60例患者20例要求使用PCA，最终纳入85例患者。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2血液流变性指标比较与T1比较，PCA组中Hηb、Lηb、ηp、ηr在T3～5时点明显降低，EAI及ERI在T5时点明显降低(P< 0.05)；与C组比较，PCA组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI及ERI在T5明显降低，Lηb在T4时也明显降低(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者血液流变性指标比较

a与T1比较，P< 0.05；b与C组比较，P< 0.05

2.3血流动力学指标比较PCA组SBP、DBP在T3～5时点低于T1(P< 0.05)；且T3、T4时点SBP、DBP、HR低于C组(P< 0.05)。C组HR在T3～5时点高于T1，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者血流动力学指标比较

a与T1比较，P< 0.05；b与C组比较，P< 0.05

2.4两组术后VAS评分比较PCA组在T3～5时点低于C组(P< 0.05)，见表4。

表4 两组患者术后VAS评分比较 (分)

a与C组比较，P< 0.05

3 讨论

正常的血液黏度是保证血液循环正常运行的重要条件，当血液黏度增高到一定程度时，会引起血小板聚集形成血栓，血栓脱落栓塞可导致远端器官缺血、甚至坏死，严重可导致患者死亡[7]。Hηb、Lηb、ηp、ηr可综合反映血液流变性，红细胞的聚集及变形性是影响全血黏度的主要因素[8]。本研究观察了术后镇痛对老年髋关节置换患者血液黏度的影响，为临床围术期预防血栓形成提供理论依据。

研究发现，髋关节置换老年患者术前即存在明显高粘滞血症，Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI及ERI均明显高于正常值，与需要髋关节置换的患者术前疼痛、长期制动以及老年患者本身的高粘滞血症明显相关，既往研究也证实了该结果[1，9]。

患者实施PCA后，Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、ERI逐渐降低，而没有实施PCA的患者血液流变性围术期虽然没有继续升高，但均明显高于正常值，此结果表明疼痛可能引起血液流变性降低，同时红细胞的聚集性和刚性的增加更使得血液黏度增加，既往研究结果类似[6]。疼痛引起血液黏度增加可能与疼痛相关应激反应有关。在术后6、24、48 h时点，对照组由于没有使用术后镇痛，疼痛程度明显高于PCA组，机体由于疼痛刺激产生强烈应激反应，交感神经兴奋增加，大量儿茶酚胺释放入血，相应的血流动力学指标明显高于PCA组患者。儿茶酚胺可增加纤维蛋白原从肝内释放，并且减弱其溶解速度，从而使得纤维蛋白原浓度增加；儿茶酚胺使红细胞桥联、致密集性增加，引起血液流变性降低[10]。另一方面，实施PCA后患者EAI、ERI逐渐降低，这与患者疼痛应激反应的儿茶酚胺分泌减少相关。儿茶酚胺可改变红细胞变形性降低，导致血液粘滞的增高，增高的血液黏度又改变红细胞内渗透性，进一步降低变形性，增加血黏度[11]。应激引起的高血糖可通过增加血液渗透压，降低红细胞变形性，增加血液黏度[12]。

从患者术后血流动力学指标也可看出，实施PCA组患者明显比无PCA组血流动力学稳定。对比性观察提示对老年髋关节置换患者术后镇痛可明显降低疼痛应激引起的交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌减少，外周血管阻力降低，改善了微循环，血液黏度降低[13]。

综上所述，老年髋关节置换患者术前即存在明显的高黏滞血症，术后早期PCA可改善老年髋关节置换患者血液流变性，降低血液黏度。