个案追踪法在心血管护士实践能力培训中的应用探讨

倪 芹*，吴晓琴，张 婉

（徐州矿务集团总医院心内科，江苏 徐州 221000）

个案追踪法是过程质量管理的一种手段，主要特征是动态评估现场护理质量及考核护士个案护理能力，它的最大特点是现场评估[1]。2012年江苏省卫生厅采用个案追踪法对年轻护士进行临床工作能力考核，强调了护士临床胜任能力的培养。经历了近3年的摸索实践，我科2015年8月起以个案追踪法的过程为主线，结合专科特点制定分层培训计划，对全科人员启动为期6个月的强化训练，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共计20名护理人员，均为女性，其中副主任护师1人，主管护师3人，护师12人，护士4人；本科学历12人，大专8人；省级专科护士（N4）2人，参加工作10年以上（N3）者3人，3-10年（N2）者10人，3年以下（N1）者5人。

1.2 培训内容

以新、术、危重及病情变化的患者作为关注点，护士使用相关评估工具进行病情评估，包括：患者主诉、阳性症状体征、并发症的风险、饮食睡眠、大小便及心理状况等，实施治疗护理，包括急救操作（心肺复苏、简易呼吸器、心电监护、电除颤等）及日常操作（输液、吸氧及健康宣教等）。运用专科思维分析现存和潜在的问题，采取相应的护理干预，动态评价效果。过程中体现人文关怀、沟通表达及应变处理。护理记录能客观反映患者的病情变化、风险评分、处理措施及效果评价。

1.3 培训方法

选择病人侧重急危重及围手术期的患者，以交接班、围手术期及出入院等横断面为训练时机，以小组为单位，4人为1组，分别由不同年资护士协同完成。每周固定培训日，根据护士的班次，循环培训，确保人人作为主要培训。护士长针对每次培训过程中存在的问题现场进行引导、纠正，总结相关知识点，作为每月业务学习知识点，并进行考核。每个月举行一次全员参与的个案追踪查房PPT演示，个性问题个别指出，共性问题集体培训。分两期培训，每期为3个月。第一期第一个月为培训期，第二个月为强化期，第三个月为考核期。对遗留的问题进入第二个培训周期。第二个培训周期是在第一个培训周期的基础上进行专项培训，N4护士重点培养应急能力及思维拓展，N3护士培养整体护理理念，N2护士培养识别问题、解决问题的能力，N1护士培养客观进行病情观察评估，正确实施各项诊疗护理措施，规范护理记录。

1.4 培训目标

提升护士护理实践能力，包括病情观察评估能力、规范的动手能力、应变处理能力、专业知识点掌握、表达沟通能力及人文关怀及素养六块内容。病情观察评估能力，通过问、看、听、查来搜集病情相关的信息进行分析、判断，并识别出首优和次优问题；规范动手能力指规范实施基础护理、专科护理等各项操作；应变处理能力指对非预期状况的准确识别、正确应变的能力；专业知识点是指护士对患者的病情观察、应变处理中专业知识的体现及应答能力；表达沟通能力指患、医、护之间的交流，包括评估、教育、指导及病史汇报的能力；人文关怀及素养体现在护理过程中对患者的尊重、关爱和保护。

1.5 考核方法

临床综合能力实践考核内容具体分值，病情观察评估能力（临床思维）30分、规范的动手能力20分、应变处理能力20分；表达沟通能力（患、医、护）10分、人文关怀及素养10分、专业知识点掌握10分，梯度为5分，共计100分。综合实践能力考核分为优、良、合格、差4个等级评价，总分≥90分为优，70～89分为良，60～69分为合格，60分以下为差。

2 结 果

2.1 培训前后临床实践能力考核结果

见表1。数据采用F i s h e r 确切概率法进行统计分析，P＜0.05表示具有统计学差异。与培训前相比，培训后以上六项考核指标合格人数均增加，差别具有统计学意义。

表1 培训前后护士临床实践能力考核合格情况

2.2 临床实践综合能力考核评价结果

见表2数据采用x2检验及Fisher确切概率法进行统计分析，P＜0.05表示具有统计学差异。与培训前相比，培训后获得优秀及合格的人数增多，获得良好及差的人数均减少，P＜0.05有统计学意义。

2.3 护理质量明显改善

运用个案追踪法的流程对护士进行为期6个月的培训后，护理部对我科护理质量检查的得分由90.5分提升为98分。与改进前相比有明显提高，差异有统计学意义，t=3.74，P＜0.05。说明个案追踪法可以有效地改善护理质量，体现护理质量的持续改进。

3 讨 论

3.1 个案追踪法明确了各层次护士的工作职责

N1护士能知晓并执行基本规范，掌握基本理论知识和常用的操作技能。直接提供各项治疗、护理操作及健康指导，通过评估、评价，明确患者的问题和风险，采取相应的干预措施，动态评价效果。N2护士在原有的基础上体现护理思维，进一步理解为何这么做，提高护理预见性，能从现状中识别、处理主要问题及突发事件。N3护士在原有基础上进行知识拓展，执行新技术，了解最新指南信息，使用质量管理工具查找原因，促进质量持续改进，具备指导下级护士的能力。要求N4护士在不同情景下随时进行角色转换，抢救时主导、参与，一般情况下整体促进，具备分析及解决问题的能力。

表2 培训前与培训后护士综合能力考评情况

3.2 考核结果明确今后培训方向

针对个案追踪中反映出来的两个突出问题进行分析，应变处理能力≥14分的比例达51.6%，在所有临床实践能力中比例最低，考虑和护士固有的思维模式有关，在传统的护理工作理念中，护士被动地执行医嘱，每天的工作局限在完成日常护理工作。这提示护理管理者要注重启发护士创新思维，善于质疑和讨论[2]，这需要一个相对较长的培训周期。培训后病情观察评估能力≥21分的比例达 85%，未达标的人员集中在低年资护士群体中，考虑与理论知识不扎实，理论联系实践的能力欠缺有关，和刘戈[3]的研究一致，这提示护理管理者在今后的培训中要针对性夯实低年资护士基础理论知识。针对病人表现出来的阳性症状体征及检查结果综合分析，合理安排诊疗及护理工作，促进她们熟悉个案追踪的模式和流程，提高其理论联系实践的能力。

3.3 促进了专科护理内涵建设

个案追踪法突出的优势是生动形象地训练护士评估思维、挖掘知识点。在个案追踪过程中，发挥护士发散思维，质疑原有的工作模式及工作理念，如：规范了皮下注射低分子肝素的专科操作，对急性心肌梗死患者早期活动评估指标[4]进行循证，学习2017年心肺复苏指南。护士在努力提高自身的专业理论和操作技能的同时，加强了与患者的沟通，增强了人文关怀理念，促进了良好护患关系的建立。

3.4 促进护理质量持续改进

通过个案追踪可检视护理人员对各项规章制度、流程、规范等的理解、掌握及应用情况，及时发现环节质量问题，提出改进措施，进一步修订完善制度，补充原来没有的、口口相传的规范、流程，以实现持续质量改进的目的[5]。传统的质控流程是护理管理者回顾性进行环节及终末质量控制，偏重于查看资料和护理结果，个案追踪法更注重过程管理及现场管理[5]，护士参与整个追踪过程，对存在的质量问题，更容易从个人及系统角度进行原因分析，主动寻找解决问题的方法，易于收到良好的效果。

个案追踪法应用于心血管护士临床护理实践能力培训，可有效地引导护士正确运用护理程序，客观地对患者进行评估，促进专科护理内涵建设。个案追踪过程中反应出来的共性问题一是缺乏应用评判性思维解决问题的能力，二是应变处理能力弱，这需要护理管理者在今后的培训过程中不断地探索有效的方法加强训练、指引，逐步提高护士临床实践综合能力，满足临床护理需要。