促性腺激素释放激素激动剂长、短方案对高龄患者体外受精-胚胎移植的影响研究

杨晓丽，秦小伟，王云燕，张慧芳，程鑫，张烁

(山西省太原市中心医院生殖中心，太原 030009)

控制性促排卵(COH)是体外受精-胚胎移植/卵胞浆内单精子注射(IVF-ET/ICSI)周期中非常重要的组成部分，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)主要用于促进多个卵泡的发育与成熟，控制内源性LH峰。Porter等[1]首先报道了促性腺激素(Gn)与GnRH-a用于IVF周期的卵巢刺激。目前临床上常见的促排方案有长方案和短方案。长方案中的GnRH-a使用通常是在上一个周期的黄体期中期使用，短方案中的GnRH-a则在月经周期第2～3天时使用直至HCG注射日结束。GnRH-a长方案是IVF-ET/ICSI治疗中最常用的方案，在临床研究中已经获得较好结局[2]。有学者建议使用短效的GnRH-a方案作为替代方案。由于GnRH-a可诱导初始的“突发”效应，即短GnRH-a方案通常能使低反应患者避免过度垂体抑制[3]。在临床实际中不同的患者需要根据自身情况选择最佳方案，有研究显示高龄患者使用长方案在卵母细胞募集和临床妊娠率方面比短方案更有优势[4-5]。但也有学者提出在IVF-ET中GnRH-a长、短方案能获得相似的COH效果，且GnRH-a短方案能减少Gn用量和缩短治疗时间[6]。本研究回顾性分析高龄(≥35岁)患者IVF-ET/ICSI周期中长、短方案的应用效果，以期为选择更有效安全的促排卵方案提供一定参考。

一、资料与方法

1. 研究对象：收集2016年4月至2017年12月在太原市中心医院生殖中心接受IVF-ET/ICSI助孕的高龄(≥35岁)不孕症患者166个周期为研究对象，查询病例并根据促排卵方案不同分为长方案组(82个周期)和短方案组(84个周期)。纳入标准：年龄≥35岁；接受IVF-ET/ICSI助孕。排除信息不全及未进行完整的周期(中途取消周期)的患者。

2. 研究方法：长方案组：患者于前一周期黄体中期(排卵后7 d)皮下注射GnRH-a(达必佳，辉凌生物，瑞士)0.05 mg/d，12～14 d后检测血FSH、LH、E2水平，结合阴道B超检测子宫内膜及卵泡发育情况，当垂体降调达FSH与LH均<5 U/L、E2<183 pmol/L且子宫内膜厚度<5 mm时启动促排卵，应用外源性Gn(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)促排卵直至HCG注射日。短方案组：患者于月经周期第2天皮下注射GnRH-a(达必佳)0.1 mg/d，同时启动促排卵，应用外源性Gn(果纳芬)促排卵直至HCG注射日。

两组患者均在促排卵第4天起，阴道B超检测卵泡的数量及子宫内膜的厚度、变化情况，同时检测LH、E2值的变化。注射HCG 36 h后在阴道B超辅助下穿刺取卵，对所获得的成熟卵泡、胚胎质量使用已有标准[7]进行判断，受精后培养3 d选择1枚优质胚胎进行移植，且以B超检查发现胎心搏动、宫内孕囊者视为妊娠成功。

3. 观察指标：患者基础血清性激素(E2、LH)水平和HCG注射日血清性激素水平的变化，各项实验室指标及临床妊娠率，临床妊娠率=妊娠周期人数/移植周期数。

二、结果

1. 两组患者一般情况比较：两组患者的年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础性激素水平、子宫内膜厚度比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

2. 两组患者促排卵情况比较：长方案组在Gn用药时间、用量上略多于短方案组，但无显著性差异(P>0.05)。HCG注射日血清E2水平长方案组显著高于短方案组，LH水平显著低于短方案组(P<0.05)；两组患者内膜厚度比较无显著性差异(P>0.05)。长方案组的获卵数、第2次成熟分裂中期(MⅡ)卵母细胞数、正常受精卵数显著高于短方案组(P<0.05)，而两组的优胚率、冷冻胚胎数比较无显著性差异(P>0.05)(表2)。

3. 两组患者妊娠情况比较：长方案组和短方案组患者的临床妊娠率分别为20.7%、26.2%，组间比较无显著性差异(χ2=0.69，P=0.41) (表3)。

表1 两组患者一般情况比较 (-±s)

表2 两组患者促排卵情况比较 (-±s)

注：与长方案组比较，*P<0.05

表3 两组患者妊娠情况比较 [n(%)]

三、讨论

随着女性的年龄增长，35岁以后女性卵巢储备功能迅速减退，生育功能下降。在接受辅助生殖助孕治疗过程中，年龄为一个关键的影响因素[7]。有研究显示，年龄每增加2.3岁获卵数下降1枚；年龄每增加10岁，着床率下降8%[8]。临床助孕过程中，高龄患者的治疗重点在于增加获卵数，提高妊娠率。GnRH-a长方案是在卵巢处于暂时性去势状态后完全依靠外源性Gn促进卵泡生长发育，能获得较理想的临床妊娠率，但存在外源性Gn用量增加、治疗时间较长的不足。GnRH-a短方案是在卵泡早期刺激垂体释放内源性FSH和LH，以增强外源性Gn的作用，募集到较多卵泡，随后内源性Gn受抑制，其可减少外源性Gn的用量、缩短治疗的时间。本研究结果显示对于高龄患者来说，长方案组在Gn用药时间、Gn用量上略多于短方案组，可能由于样本量较少，两组间比较尚无显著性差异(P>0.05)。Ou等[9]研究了4组不同年龄段的5 662例患者的IVF/ICSI助孕周期显示，大于40岁的高龄患者，长方案中的Gn用药天数及用量均比短方案多，与本研究结果趋势相似。本研究中两种不同方案组患者HCG注射日的E2水平，长方案组显著高于短方案组，而LH则显著低于短方案组(P<0.05)。这可能与长方案能更好地促进卵泡募集和更多的卵母细胞成熟，且Gn的用量多、时间长，导致E2水平偏高有关，同时长方案能完全抑制LH，使子宫内膜容受性更适合于胚胎着床的发生[6，10]。

有研究认为GnRH-a长方案组与短方案组患者的获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率及临床妊娠率组间比较均无显著性差异[11-12]。本研究结果显示，对于高龄患者长方案组的Gn用药天数及用量略大于短方案组，获卵数、MⅡ卵母细胞数、正常受精卵数则显著高于短方案组(P<0.05)，优胚率、冷冻胚胎数两组比较无显著性差异(P>0.05)，但两种不同方案患者的临床妊娠率比较无显著性差异(P>0.05)。还有研究报道40岁以上患者长方案组的获卵数、MⅡ卵数、优质胚胎数、临床妊娠率及种植率均优于短方案[13]。因此，两种促排卵方案对于妊娠率的影响尚存在争议，此外，本研究中长、短方案组的临床妊娠率略高于其他研究，但差异无统计学意义，可能与本次研究纳入样本量较少有关。近年来，也有一些研究提出微刺激方案与拮抗剂方案在高龄患者中应用可提高获卵率、受精率、优胚率以及妊娠率[14-15]。因此，后续研究需进一步扩大样本量，评估更多的促排卵方案，以探讨更适于高龄患者的治疗方案，改善临床妊娠结局。

综上所述，与GnRH-a短方案相比，虽然长方案的Gn用量略多，治疗时间略长，但对于高龄患者，长方案能募集到更多的卵母细胞，不失为一种好的促排方案。